Xxx乡卫生院住院病历姓名： xxx 性别： x 年龄： xx 岁 婚姻： xx 住院号： xxx民族：汉族住址： xxxxxxx入院时间： 10：20 记录时间： ：30病史 xx 着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天现病史：患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以 “上呼吸道感染 ”收住院患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可， xx 正常，体重无明显增减既往 xx：否认有 “心脏病、糖尿病 ”等病 xx，否认有肝炎、结核等传染病 xx，否认手术及外伤 xx，无输血 xx个人 xx：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住 xx，无牛、羊、犬密切接触 xx，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游 xx月经 xx：15 3-5/28-30 50婚姻生育 xx：适龄婚育，爱人及子女均体健家族 xx：否认家族中有任何遗传病 xx体格 检查T：P:86 次/ 分 R: 18次/ 分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点 ,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约 0.3cm，对光反射 xx，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，1 / 6口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列 xx，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒 xx，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律 xx68 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 xx，肠鸣音 3-5 次/ 分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
初步诊断： 1 上呼吸道感染 .主治医师： 11:00首次病程记录患者 xxx女性， xx岁，汉族，以 “咳嗽、咳痰 3 天”为主诉入院，门诊以 “上呼吸道感染 ”收住一、病例特点：1. 患者系一老年女性，汉族2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉 xx3. 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰 3 天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服 “伤风胶囊、 xx”等药物（具体剂量不详） 后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以 “上呼吸道感染 ”收住院4.xx：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡2 / 6及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 70 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常二、入院诊断： 1 上呼吸道感染三、诊断依据：1. 患者系一老年女性，汉族。
2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉 xx3. 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰 3 天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服 “伤风胶囊、 xx”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以 “上呼吸道感染 ”收住院4.xx：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 68 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常四、鉴别诊断：1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿 xx行 X 线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影2.流感起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力呼吸道症状轻或不明显 ，病毒分离和血清学诊断可供鉴别五、诊疗计划：1.内科常规护理2.给予抗病毒、对症、支持治疗。
3 / 6主治医师 : 10:30今日为患者入院第 1 天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， xx 正常 xx：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 86 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗，病情继观住院医师 : 10:11:今日为患者入院第 2 天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等不适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， xx 正常 xx：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 67 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观住院医师 : 09.04今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， xx 正常 xx：神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 75 次/ 分，各瓣膜未闻4 / 6及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗同前住院医师2013.11： 10:30今日查房，患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， xx 正常 xx：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 81 次/ 分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常今患者要求出院，请示上级医师后给予出院住院医师 :出 院小 结姓名 : 性别： 年龄：岁 住院号：住址：共住院天数： 天入院日期：出院日期：入院时情况：患者于 4 天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服 “xx、去痛片 ”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以 “上呼吸道感染 ”收住院。
治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可， xx 正常 xx：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐， 71 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常入院诊断：上呼吸道感染5 / 6出院诊断：上呼吸道感染注意事项： 1.注意休息，注意保暖 2.随诊住院医师：6 / 6。