BradenBraden评分表在预防压疮中的评分表在预防压疮中的应用应用 前言前言•正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键•对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析•积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键•国际上常用并得到公认的评估表有：BradenBraden评评估估表表、、诺诺顿顿评评估估表表、、安安德森评估表德森评估表、、杰克逊评估表杰克逊评估表、、卡宾评估表卡宾评估表 •如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%•已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的•世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%•难难免免压压疮疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮转变率：转变率： 预防防压疮首先：首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生压疮的危险？危险的程度如何？ 效 果 评 价内内容容Braden评分表 预 防 措 施讨 论 案 例1325 评估方法4 Braden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知能力感知能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限未受损害未受损害2.潮湿程度潮湿程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营营养养摄摄取取能力能力非常差非常差可能不足可能不足适当适当良好良好6.摩摩擦擦力力和和剪切力剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题 有有明明显显的的预预测测价价值值计分标准详细计分标准详细可操作性强可操作性强护士容易掌握护士容易掌握 BradenBraden评分法评分法 优势优势Braden评分法评分法 不足不足⑴⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。
法体现⑵⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用合用BradenBraden评分⑶⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴）特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天，病情的危重程度，贫血，住院天数（数（﹥﹥1212天）等特异性不高天）等特异性不高 卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 测评频度测评频度•首首次次评评估估：：患患者者入院后2小时内由责任护士评估记录评分结果≤12分需填写报告表并上报•再次评估：再次评估：⑴⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估⑵⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录⑶⑶评分结果评分结果≤9分者每班评估并记录⑷病情变化时要随时评估 应用应用Braden评分注意事项评分注意事项①评分力求客观，准确②对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正③如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。
④住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防⑤当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态⑥Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施 Braden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知能力感知能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限未受损害未受损害2.潮湿程度潮湿程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营营养养摄摄取取能力能力非常差非常差可能不足可能不足适当适当良好良好6.摩摩擦擦力力和和剪切力剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题 Braden压疮风险评估量表使用指南感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适•1分：完全限制对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限•2分：大部分受限制。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍•3分：轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍•4分：未受损害（没有改变）对其讲话有反应机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 Braden压疮风险评估量表使用指南潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度•1分：持久潮湿由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的•2分：非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次•3分：偶尔潮湿每天大概需要额外的更换1次床单•4分：很少潮湿通常皮肤是干的，常规更换床单即可 Braden压疮风险评估量表使用指南活动能力 躯体活动的能力•1分：卧床不起限制在床上•2分：受限于轮椅行走能力严重受限没有行走能力不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅•3分：偶尔步行白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路每班大部分时间在床上或轮椅上过•4分：经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次 Braden压疮风险评估量表使用指南移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
•1分：完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动•2分：严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变•3分：轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置•4分：不受限经常独立地完成大幅度的体位改变 Braden压疮风险评估量表使用指南营养 平常的食物摄入模式•1分：营养重度摄入不足从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天•2分：可能营养摄入不足很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2每天蛋白质摄入3份偶尔能摄入规定食物量或者可摄入略低于理想量的流质或管饲•3分：营养摄入适当可摄入供给量的一半以上每天4份蛋白质偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需•4分：营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物通常吃4份蛋白质或更多两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充 Braden压疮风险评估量表使用指南摩擦和剪切力•1分：有此问题移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。
挛缩或躁动不安通常导致摩擦•2分：有潜在问题躯体移动乏力或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施在床上或椅子上可保持相对好的位置偶尔会滑落下来•3分：无明显问题能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体在床上和椅子上总是能保持良好的位置 预防措施防措施轻度危险轻度危险（（15-115-18 8分）分）中度危险中度危险（（13-1413-14分）分） 高度危险高度危险（（≤12≤12分）分）⑴⑴每每2-42-4小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵帮助患者进行最大限度帮助患者进行最大限度的身体移动的身体移动⑶⑶保护受压部位，使用减保护受压部位，使用减压装置压装置⑷⑷处理危险因素的存在处理危险因素的存在⑸⑸告知患者及家属告知患者及家属⑹⑹报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次⑴⑴每每2 2小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵30度角度角侧卧并使用泡侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素压部位，处理危险因素⑶⑶根据病情进行身体移根据病情进行身体移动动⑷⑷告知患者及家属并签告知患者及家属并签名名⑸⑸报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次⑴⑴每每1-21-2小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵ （（2 2））- -（（4 4）与中度）与中度危相同险危相同险 ⑸⑸填写高危压填写高危压疮报告表，疮报告表，2424小时内上小时内上报护理部报护理部 ⑹⑹每日进行评每日进行评分，分，≤9分每班评估分每班评估⑺⑺床头挂防压疮警示卡床头挂防压疮警示卡⑻⑻严格进行床边交接制严格进行床边交接制度度 效果评价效果评价•临床护士应用Braden评分是否及时•Braden评分结果是否符合患者的情况•Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况•Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符•患者及家属是否了解压疮预防相关知识•进行预防措施后有无压疮的发生•发生压疮后有无上报并请会诊•对潜在的问题提出有关的注意事项 患者及家属预防压疮知识的培训流程患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施由责任护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用指导减压床垫，椅垫的选择和使用 Braden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知能力感知能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限未受损害未受损害2.潮湿程度潮湿程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营营养养摄摄取取能力能力非常差非常差可能不足可能不足适当适当良好良好6.摩摩擦擦力力和和剪切力剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题 预防措施防措施轻度危险轻度危险（（15-1615-16分）分）中度危险中度危险（（13-1413-14分）分） 高度危险高度危险（（≤12≤12分）分）⑴⑴每每2-42-4小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵帮助患者进行最大限度帮助患者进行最大限度的身体移动的身体移动⑶⑶保护受压部位，使用减保护受压部位，使用减压装置压装置⑷⑷处理危险因素的存在处理危险因素的存在⑸⑸告知患者及家属告知患者及家属⑹⑹报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次⑴⑴每每2 2小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵30度角度角侧卧并使用泡侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素压部位，处理危险因素⑶⑶根据病情进行身体移根据病情进行身体移动动⑷⑷告知患者及家属并签告知患者及家属并签名名⑸⑸报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次⑴⑴每每1-21-2小时翻身一次小时翻身一次⑵⑵ （（2 2））- -（（4 4）与中度）与中度危相同险危相同险⑸⑸填写压疮预警报告表填写压疮预警报告表2424小时内上报护理部小时内上报护理部⑹⑹每日进行评分每日进行评分⑺⑺床头挂防压疮警示卡床头挂防压疮警示卡⑻⑻严格进行床边交接制严格进行床边交接制度度 皮肤压疮危险性评估表填写说明皮肤压疮危险性评估表填写说明•1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。
•2、当评分≤12分的高危患者，需要填写动态观察表•3、没有皮肤变化时每周记录一次皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录•4、评分≤ 12分，需采取预防措施，告知家属签字 •5、当班护士应及时完成评估、记录高危患者及时告知护士长•6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估，严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记录单上至危险因素解除•7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9 压疮的治疗原则压疮的治疗原则 翻翻身身是是必必须须的的，，使使用用各各种种器器具具和和敷敷料料都都不不能能替替代代翻翻身！身！ 伤伤口口部部位位的的减减压压对对于于愈愈合合非非常常重重要要，，尽尽量量避避免免伤伤口口部位受压！部位受压！ 。