舟山市人民政府舟山市人民政府关于印发舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定关于印发舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定 舟政发[2000]161 号第一章 总则 第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善城镇职工基本医疗保险制 度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998] 44 号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5 号）等有关规定，结合本市实际，制定本规定第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度坚持下列原则：（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应与本市的经济和社会发展水平相 适应；（二）城镇所有用人单位及其职工和退休人员都应参加基本医疗保险 基本医疗保险权利和义务相等 基本医疗保险实行属地管理：（三）基本医 疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会 统筹和个人帐户相结合第三条 基本医疗保险以市本级和县（区）为统筹单位，由市、县（区）人 民政府负全责市辖两区范围内的省属、部属、军队属单位、外地驻舟机构及 定海区城镇各类企业参加市本级基本医疗保险第四条 本规定适用于市本级基本医疗保险统筹范围内的下列用人单位及其 职工和退休人员：（一）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇 企业；（二）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位；（三）省属、部 属、军队属单位和外地驻舟机构。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由 职业者、自谋职业者（以下通称其他从业人员）按有关规定逐步参加基本医疗 保险参加基本医疗保险的职工和退休人员必须参加基本养老保险第五条 市和县（区）劳动保障部门主管基本医疗保险工作，社会保险经办 机构（以下简称社保机构）具体负责基本医疗保险管理工作卫生、财政、税 务、物价等有关部门要按照各自职责协同做好本规定的实施工作第六条 基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革要 互相配合、互相支持、互相促进、共同发展第二章 基本医疗保险费的缴纳和管理第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳原享受公费医疗的机 关、事业单位、社会团体（以下简称原享受公费医疗单位）按职工工资总额的 8%缴纳基本医疗保险费，其中 4%纳入住院医疗保险基金，其余 4%纳入个人医 疗帐户；同时为职工缴纳一定数量的公务员医疗补助金职工按本人工资总额 的 2%缴纳基本医疗保险费，在其工资中代扣代缴公务员医疗补助金数额由劳 动保障部门和财政部门根据上年医疗补助金的实际支出，并考虑经济增长等因 素后共同核定基本医疗保险费由财政部门在每年预算中统筹安排医疗补助 金年终有结余的，结转下年使用；不足支付时，适当调整。
企业单位按本单位 上年职工月平均工资总额（以下简称缴费基数）的 4%缴纳住院医疗保险费，有 条件的企业可按有关规定建立个人帐户和补充医疗保险个人帐户和补充医疗 保险金暂由企业管理，并逐步过渡到社会化管理建立个人帐户的单位，职工 按本人上年月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位在其工资中代扣 代管其他机关事业单位、社会团体、民办非企业单位，省属、部属、军队属 单位和外地驻舟机构，按缴费基数的 4%缴纳住院医疗保险费，并参照原享受公 费医疗单位建立个人帐户和医疗补助金对暂不具备条件的单位，也可以参照 企业单位建立个人帐户和补充医疗保险以上单位的个人帐户、医疗补助金或 补充医疗保险金暂由各单位管理，并逐步过渡到社保机构统一管理其他从业 人员按全省上年社会月平均工资的 4%缴纳住院医疗保险费第八条 建立重大疾病医疗救助金救助金由参保人员按每人每月 5 元标准 缴纳，社保机构统一管理第九条 按照加快形成独立于企事业单位之外的社会保障体系的要求，用人 单位为退休人员缴纳基本医疗保险费实行一段过渡期对于实际缴费年限不满 15 年的退休人员，用人单位应继续缴纳基本医疗保险费（退休人员不缴纳 2% 的个人帐户）；对于实际缴纳医疗保险费满 15 年以上的退休人员，用人单位不 再缴纳基本医疗保险费，退休人员继续享受基本医疗保险待遇。
本规定实施前 已改制的单位，应将改制时按我市改制有关政策提留的退休人员医疗费，扣除 已缴月份后的余额，上缴社保机构管理，用人单位不再缴纳基本医疗保险费， 退休人员享受住院医疗保险待遇，并根据医疗费上缴情况，由社保机构分档次 发给门诊等定额医疗费，包干使用；单位改制后退休的人员，其基本医疗保险 缴费年限不足 15 年的，用人单位应给予缴足企业单位参保人员的基本医疗保 险缴费年限，从《舟山市企业职工医疗保险暂行办法》（舟政[1996]27 号）实 施后，实际参加医疗保险的时间算起；机关事业单位参保人员的基本医疗保险 缴费年限，从《舟山市市属公费医疗统筹管理办法（试行）》（舟政发[1996] 103 号）实施后，实际参加公费医疗改革的时间算起第十条 社保机构对收缴的住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）、 个人帐户、医疗补助金和医疗救助金实行“统一管理，分别运行，单独核算” 的管理办法，不得相互挤占 第十一条 个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中个人负担部分， 可以结转使用和继承；统筹基金用于支付住院和特殊病种门诊医疗费；医疗补 助金和医疗救助金按规定办法使用 第十二条 职工缴费基数每年核定一次。
职工的月平均工资高于全省职工 社会月平均工资 300%的，按全省职工社会月平均工资的 300%确定；职工月平 均工资低于全省职工社会月平均工资 60%的，按全省职工社会月平均工资的 60%确 定第十三条 用人单位或其他从业人员应在规定时间内到社保机构办理基本医 疗保险申报或变更手续第十四条 基本医疗保险待遇按照以收定支，收支平衡的原则确定用人单 位及其职工和退休人员按规定时间参加基本医疗保险，并按月缴纳基本医疗保 险费后，享受基本医疗保险待遇当月未缴纳的，次月起停止享受基本医疗保 险待遇；次月起三个月内补缴的，按日加收应缴纳金额 2‰的滞纳金，期间发 生的医疗费按本规定支付；三个月内未补缴的，用人单位需重新办理参保手续， 并从重新办理参保手续之日起，六个月后开始享受基本医疗保险待遇第十五条 企业的基本医疗保险费和补充医疗保险费在应付福利费和劳动保 险费中列支，其中职工的补充医疗保险费在缴费基数的 4%以内部分，在应付福 利费中列支；福利费不足支付的，经社保机构审核，财政部门核准后，可列入 成本企业退休人员的医疗费用由单位支付部分，在劳动保险费中列支，其中 改制企业退休人员的医疗费由单位支付部分，在提留的医疗费中列支。
机关事 业单位的基本医疗保险费和医疗补助金在社会保障费中列支第十六条 企业因改制、破产等原因终止时，其主体不再存在的，应按省劳 动厅、省体改委、省计经委、省财政厅联合印发的《关于破产企业职工社会保 险若干问题处理意见的通知》（浙劳险[1997]109 号、[1997]财社 20 号）规定， 提取退休人员的实际年龄至 75 周岁的医疗费 第十七条 基本医疗保险费和医疗救助金由地方税务部门征收，社保机构负 责管理及具体支付目前征收工作由社保机构负责办理，用人单位应及时足额 缴纳基本医疗保险基金按国家、省和市有关社会保障基金管理办法进行管理 社保机构应建立健全预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部管 理制度 各级社会保险委员会对基本医疗保险基金的收支管理进行监督基本 医疗保险费不得减免，不计征税费第三章 基本医疗保险待遇第十八条 参保人员可以在社保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可 以凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药基本医疗保险用药范围、诊疗 项目、医疗服务设施范围和支付标准等，按国家和省有关规定执行第十九条 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；用人单 位缴纳的基本医疗保险费，按一定比例分别划入个人帐户和建立统筹基金。
个 人帐户：参保人员的门诊医疗费和住院医疗费中的自负部分，先由个人帐户支 付，当个人帐户用完后，由个人、补充医疗保险金或医疗补助金按比例支付， 其中退休人员的个人支付比例应低于在职职工统筹基金：统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，1600 元；二级医院，1800 元；三级医 院，2000 元参保人员在定点医疗机构一次住院不超过 90 天，住院期间所发 生的医疗费用，超过起付标准以上至 1 万元的部分，统筹基金支付 70%；超过 1 万元以上至 2 万元的部分，统筹基金支付 75%；超过 2 万元以上至 4 万元的 部分，统筹基金支付 80%医疗救助金：超过 4 万元以上部分的住院医疗费， 由医疗救助金支付 90%统筹基金和医疗救助金支付后的余额及起付标准以下 的住院医疗费，按本条第二款规定支付具体支付比例另行制定第二十条 特殊病种的部分门诊项目医疗费可列入统筹基金支付范围，同一 医院每 90 天为一次结算期，统筹基金起付标准按该医院的等级确定参保人员 患其他疑难病症，连续 60 天，在同一医院累计门诊医疗费超过起付标准以上的 部分，经社保机构同意，可以列入统筹基金支付范围。
有关城镇职工计划生育 手术费用问题按浙劳社险[2000]108 号文件办理第二十一条 远洋捕捞、运输船员在出海作业期间，因病在国外、境外就医 的医疗费，按不高于本市同病种的平均支付额列入基本医疗保险范围第二十二条 离休人员、老红军、 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇 不变，经费按原渠道解决社保机构分别为其建立医疗费专项统筹，具体管理 办法由劳动保障部门会同有关部门共同制定经费支付确有困难的，由用人单 位和当地人民政府帮助解决 第二十三条 省、部级以上劳动模范的门诊医疗费及住院医疗费中自负部份， 由单位和个人按比例支付，其中单位支付 90%，个人支付 10%个人医疗费负 担确有困难的，可以提出申请，由用人单位和当地政府帮助解决 第二十四条 参保人员因医疗费个人承担过多而影响基本生活的，用人单位 应给予适当补助第四章 医疗服务和费用结算第二十五条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点药店承担经 各级卫生部门批准，并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构以及经县（区） 以上计划生育行政主管部门批准设立的市、县（区）两级计划生育技术指导站 （业务范围限于计划生育四项手术）；经有关部门批准，持有《药品经营企业 许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向 劳动保障部门申请定点医疗机构和定点药店资格。
定点医疗机构和定点药店由 劳动保障部门委托社保机构进行资格审查后确定，颁发定点医疗机构和定点药 店资格证书，并向社会公布社保机构应当与定点医疗机构和定点药店签订协 议，明确定点医疗机构和定点药店在城镇职工基本医疗保险服务工作中的要求、 应遵守的规定等内容社保机构对定点医疗机构和定点药店应经常进行监督、 检查，定点医疗机构和定点药店应予大力支持、主动配合第二十六条 参保人员在定点医疗机构就医时，须持《舟山市城镇职工基本 医疗保险病历卡》（以下简称《医疗保险病历卡》）；在定点药店购药时，须持《医疗保险病历卡》和定点医疗机构出具的处方；需住院时，须到社保机构 办理有关手续第二十七条 参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理因病情需要 转市外住院治疗的，应由市级定点医疗机构提出转院诊治意见，经单位同意后， 由单位凭定点医疗机构开具的转院证明到社保机构办理转院手续 第二十八条 参保人员因病情需要转市外而非本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由 个人自付 10%后，再按本规定第十九条规定支付第二十九条 定居外地的退休人员应在当地社保机构确定的定点医疗机构中 选择 1 至 2 家作为本人的定点医疗机构。
退休人员在本人选择的定点医疗机构 就医的医疗费，或参保人员由单位派驻外地工作或探亲、出差期间急诊，在当 地定点医疗机构就医的医疗费，经社保机构审核，按我市标准列入支付范围； 在当地非定点医疗机构就医的医疗费，不列入基本医疗保险支付。