躯体疾病所致精神障碍Mental Disorders due to Physical Diseases中山大学附属第三医院精神医学科 温盛霖第一节 概述l躯体疾病所致精神障碍:是由于除中枢神经系统（脑）以外的 躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一 类精神障碍如躯体感染、内脏器官疾病 、营养代谢疾病、内分泌疾病等病 因在躯体疾病的基础上，由其他生物因素、心理 和环境因素促发而成1. 继发于全身性大脑外躯体疾病或障碍；2. 性别、年龄、遗传因素、人格特征以及既往 神经精神病史等可能影响精神障碍是否发生；3. 心理因素如应激状态长期的心理矛盾等可能 削弱个体的心理承受能力； 4. 环境因素和居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气 污染等为促发因素； 5. 生物学、心理和环境因素相互作用发病机制1．能量代谢障碍：供给不足;2. 中枢神经系统缺氧 ;3．毒素物质作用中枢神经系统; 4．躯体水和电解质紊乱、酸碱平衡失调;内分泌疾病与维生素不足等; 5．对外源性有害因素发生应激反应 ;6．中枢生化改变导致神经递质的改变; 临床共同特点 1．精神症状一般多发于躯体疾病高峰期；2．精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行；3．精神症状多具有昼轻夜重的波动性及随着躯体症状的轻重而多变； 4．病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当； 5．患者多伴有躯体和（或）神经系统的病理体 征及实验室的阳性现。
临床表现（一）脑衰弱综合征1. 多见于躯体疾病的初期、恢复期或慢性躯体疾病的过程中；2. 患者感到疲倦、无力、思维迟钝、注意力不 集中、情绪不稳，常伴头部不适如头痛、头晕 、感觉过敏及躯体不适如心悸、食欲不振等 临床表现(二）急性脑综合征 ( Acute brain Syndrome)1．意识障碍 在意识清晰度改变的情况下出现错觉、幻觉 、记忆障碍、定向障碍和情感异常（焦虑、恐 惧、淡漠和抑郁），同时有不协调精神运动性 兴奋同时有注意障碍, 对判断急性脑病综合 征有重要意义确定意识障碍需依据：（l）感觉迟钝；注意转移、集中和持久的能力减退；（2）定向障碍，时间﹑ ﹑地点、人物或自我定向障碍； 急性脑病综合症确定意识障碍需依据( 续)： （3）伴有下述症状： ① 错觉、幻觉； ② 言语不连贯、思维结构解体、回答不切题； ③ 精神运动性兴奋或迟滞或出现紧张综合征； ④ 睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡； ⑤ 理解困难或错误； ⑥ 瞬间记忆障碍，回忆困难病情缓解后患者 对病中经历部分遗忘或全部遗忘 1．智能障碍主要表现：注意、记忆损害、学习和集中注意力困难 近记忆力损害，远程记忆相对保存；计算力 下降；判断力、理解能力、抽象概况能力下降 。
影响患者的社会适应能力和日常生活三）慢性脑病综合症 (Chronic Brain Syndrome)慢性脑病综合症2．人格改变行为模式和人际关系出现显著而持久的改 变：如情绪不稳，心境可由正常突然变得忧郁 、焦虑或易激惹；或反复的暴怒发作或攻击行 为，与所遇到的诱发因素明显不相称；或明显 的情感淡漠，对周围事物不关心；或社会性判 断明显受损，如性行为轻率，行为不顾后果慢性脑病综合症3．遗忘综合征是一种以短程记忆和远程记忆缺损为突出 表现的综合征，其瞬间记忆保留虚构是特点 无意识和智能障碍，其病程和预后取决原发 病的病程，但上述症状至少持续一个月(四）其它表现（1）类精神分裂症状态持续性的幻觉妄想状态，妄想内容比较 接近现实，可出现特征性症状，如评论往幻 听，内心被揭露等2）抑郁状态慢性躯体疾病如慢性肝炎、系统性红斑 狼疮和高血压等表现情感低落，失去生活 乐趣和信心，对前途悲观绝望，躯体疲倦 饮食、睡眠障碍，可有自杀观念和企图3）类躁狂状态某些药物如皮质激素和甲状腺功能亢进 ，可表现为协调性言语运动性兴奋，如话 多、活动多、情绪易激动、好打抱不平， 但情感高涨但感染力则多不明显或不典 型。
（4）各种神经征综合征慢性焦虑（广泛性焦虑）是焦虑症最常见的表现形式患者长期感 到焦虑和不安做事时心烦意乱，没有耐心； 与人交往时紧张急切，极不沉稳；遇到突发事 件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想； 即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞 来横祸患者如此惶惶不可终日，并非由于客 观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难 以理喻的主观忧虑l自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心 悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便 秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白有 的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症 状l运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立 不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉 紧张性疼痛等躯体疾病所致精神障碍诊断（一）症状标准1、通过病史、躯体及神经系统检查、 实验室 检查发现躯体疾病证据2、精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾 病相关，并至少有下列1项：（1）智能障碍（2）遗忘综合征（3）人格改变（4）意识障碍躯体疾病所致精神障碍诊断（5）精神病性症状（6）神经症样症状（7）以上症状的混合状态或者不典型表现3、无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或者药物滥用，应激因素）（二）严重程度标准：社会功能受损（三）病程标准：精神障碍发生、发展及病程与原发病有关（四）排除标准排除精神分裂症等治疗原则 l治疗引起精神障碍的原发躯体疾病，停用可能引 起精神障碍的药物。
l对精神症状的治疗（抗抑郁和躁狂、治疗精神病 性症状、控制兴奋躁动）l支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供 应等l护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等第二节 躯体感染所致精神障碍一、病因由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神 经系统以外的全身感染，进而所产生的精神瘴 碍二、发病机制细菌、病毒的毒素对中枢神经系统直接影响 ；感染所导致的水电解质、能量代谢紊乱、 CNS缺氧、应激等三、临床表现1、急性期临床表现：（1）意识障碍意识清晰度下降、如嗜睡；意识范围狭窄； 谵妄状态等意识障碍多出现高热，而程度随体温的变化 而加重或者减轻意识障碍有昼轻夜重的特点 等2）精神病性症状感染患者可以出现幻觉、妄想、思 维联想方面障碍等精神病症状幻觉以 视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定3）行为紊乱、欣快、情绪高涨、情 绪低落等 2、感染后期或恢复期精神症状（1）神经症综合征主要表现为焦虑、疑病综合征等神经 症综合征表现2）人格改变主要发生在儿童患者表现行为模 式改变 l四、常见感染性疾病所致精神障碍l1.流行性感冒所致精神障碍l2.伤寒所致精神障碍l3.病毒性肝炎所致精神障碍诊断原则（一）症状标准1、符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准2、有明显的感染历史3、在体检或者细菌学检查中可以发现与 感染 相关的症状、体征与实验室所见（二）严重程度标准： 社会功能受损（三）病程标准精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染 有关（四）排除标准：与意识障碍其他病；分裂症治疗原则1、病因治疗及时发现正确诊断原发感染性疾病，并积极 寻找原发的躯体疾病。
2、对症治疗精神症状可加重躯体疾病的症状所以治疗 要双管齐下，治疗原发病的同时要控制精神症 状临床用药需谨慎，尤其要注意肝肾功能损 害、水电解质紊乱和精神药物及其他药物的相 互作用3、支持治疗4、加强护理第三节 内分泌疾病所致精神障碍l是由内分泌障碍引起该内分泌功能亢进 或低下所致的精神障碍，精神障碍随原 发疾病的严重程度而改变l（一）甲状腺功能异常l1.甲状腺功能亢进：早期、常伴有精神兴奋性 增高的症状随病情加重，多表现为类躁狂样 症状少数病人也可伴随淡漠，类似躁狂抑郁 症；也可出现幻觉、妄想状态l2.甲状腺功能减退：l 约40%以上的粘液性水肿病人可出现精神症 状，反应性、兴奋性和警觉性降低为其特征 较为严重的精神障碍以谵妄、痴呆最为常见 痴呆为慢性进行性 (二)肾上腺皮质功能 1.肾上腺皮质功能亢进：又称柯兴氏病l 精神障碍的发生率高，一般为50~70% 抑郁是最为常见的精神症状，其次是 偏执状态，少部分病人可出现类似老年 痴呆的痴呆表现 2.肾上腺皮质功能减退：又称阿狄森病l 大多数的病人可出现精神症状最常见 的精神症状为抑郁、淡漠、缺乏主动性 ，也可为易激惹或焦虑。
有部分病人可 出现周期性的幻觉、妄想状态l(三)嗜铬细胞瘤l肾上腺素和去甲肾上腺素增高l自主神经功能亢进l精神症状第四节结缔组织疾病所致精神障碍l（一）系统性红斑狼疮所致精神障碍l 系统性红斑狼疮是结缔组织疾病中最为 常见的一种，出现精神障碍者约占 20~30%l 本病以女性多见，青壮年发病l慢性器质性精神障碍者较少见，主要表 现为可伴有人格改变的智能障碍和记忆 障碍部分病人可出现类似躁狂抑郁症 样的表现，少数病人可出现类似精神分 裂症样的表现l（二）风湿热所致精神障碍l 在疾病早期，病人常有易激惹、急躁、 恐惧或癔症样表现风湿性脑病者可出 现舞蹈症，反复发作者可出现类似神经 症样症状和人格改变l 第五节内脏器官疾病所致精神障碍l（一）肝脏疾病所致精神障碍 又称肝性 脑病、肝脑综合征，是由肝脏疾病所引 起的肝功能不全而出现以精神神经症状 为主要表现的脑病 l按起病的缓急可将临床表现分为急性、 慢性与特殊型三种类型急性者最初出 现多语等症状后很快出现昏迷（肝昏迷 ）慢性者最初为嗜睡，记忆与计算机 能力降低，逐渐发展至痴呆特殊型者 与慢性者相似，但症状常反复发作l（二）心脏疾病所致精神障碍 又称心性 脑病、心脑综合征，是由各种原因的心 脏病所引起的精神障碍。
心性脑病的发 生与脑供血不足有关l主要的临床表现为易激惹等类似神经衰 弱，意识障碍，或情绪低落，或出现幻 觉妄想，个别病人会出现木僵l（三）肺部疾病所致精神障碍 又称肺性脑病、 肺脑综合征l在早期，病人在出现意识障碍之前，常有脑衰 弱症状数小时至数天后，出现间歇性的意识 障碍，由嗜睡逐渐发展至朦胧状态、谵妄状态 、甚至出现昏迷l意识障碍是肺性脑病最常见和最主要的症状 在意识障碍的过程中，病人常可出现类精神分 裂症样的症状，也可表现为类躁狂症样症状， 少数病人的精神症状类似癔症发作l（四）肾脏疾病所致精神障碍 又称肾性 脑病、肾功能不全所致精神障碍l初期，主要表现为脑衰弱综合征l部分病人可表现为幻觉、妄想状态，或 类躁狂样症状，或抑郁状态l慢性肾功能障碍者可出现记忆减退、智 能障碍随着肾功能障碍程度的加重， 病人可出现不同程度的意识障碍l 精神症状可单独出现，但常常是伴随发 生。