附件：医院整体护理质量评价标准（试行）江苏省卫生厅二OO三年九月 本标准共五大部分，采用量化评价，总分值200分，其中整体护理组织管理20分（10%），整体护理基础质量40分（20%），整体护理服务规范40分（20%），整体护理病人效果评价70分（35%）和整体护理支持系统30分（15%） 本标准为试行标准，将适时修订一、组织管理10%（20分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.组织机构1-1 加强医院整体护理组织领导1-1-1 明确院长分管，并做到工作到位及时协调解决实际问题1-1-2 有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求41-2 整体护理质量控制组织1-2-1 建立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人1-2-2 质控内容：①护理程序的落实情况、效果评价（抢救、危重症等） ②护理管理缺陷及临床隐患的分析 ③疑为护理并发症的讨论 ④护理记录质量分析1-2-3 质控方式：①定期或不定期检查 ②定期护理查房（包括一般病人查房、危重病人查房、教学查房） ③定期召开病人座谈会 ④建立封闭式信箱 ⑤定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30%62.规章制度2-1 护理人员职责2-1-1 按行政职务分，各级护理人员职责明确。
2-1-2 按护理岗位分，各种护理人员职责明晰2-1-3 按技术职称分，各类护理人员职责齐全2-1-4 按班次分，各班护理人员职责清晰 标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分2.规章制度2-2 护理工作制度2-2-1 各种工作制度齐全：⑴病房管理制度 ⑵分级护理制度 ⑶消毒隔离制度 ⑷护理查房制度 ⑸值班、交接班制度 ⑹查对制度 ⑺临床护理教学制度 ⑻继续教育制度 ⑼护理文件管理制度 ⑽健康教育制度 ⑾物品、药品管理制度 ⑿护理员管理制度 ⒀护理质量考评制度 ⒁重大护理过失行为及事故争议报告制度 ⒂临床科室护理工作制度2-2-2 制度有利于保证护理质量 102-3 护理工作常规2-3-1 一般护理常规、专科护理常规健全2-3-2 常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展。
二、基础质量20%（40分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 1.环境质量 1-1 以人为本的住院环境1-1-1 设有病人呼叫系统1-1-2 设有温控系统1-1-3 病区须设有蹲、坐两种厕所1-1-4 厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统1-1-5 病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用1-1-6 床单元配置合理，床上用品舒适1-1-7 有浴室，并向病人开放1-1-8 走廊有扶手81-2 规范的病区管理1-2-1 病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚1-2-2 病床间及公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要1-2-3 家属和陪探人员管理有序1-2-4 厕所清洁无异味、无杂物1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内1-2-6 病区公共用品有消毒措施 6 2.人员质量 2-1 人力资源管理2-1-1 实际开放床位数：护士数达1:0.42-1-2 各班次工作量分配适当，2人以上设小组长2-1-3 各班不得出现单独值班情况2-1-4 每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。
2-1-5 根据病人病情需要及时调整人力2-1-6 按规定比例配备护理员 5标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 2.人员质量2-2 人员素质管理 2-2-1 护士掌握“三基”知识和技能2-2-2 护士掌握整体护理基本知识2-2-3 护士掌握所在科室专科护理知识和技能2-2-4 护师以上职称人员继续教育参加率达100%2-2-5 在岗5年以下护士规范化培训参加率达100%，合格率100% 5 3.设备质量 3-1 一般护理用具3-1-1 基础护理用品配备齐全、功能完好如血压计、听诊器、测温仪量杯、振荡器、输液用具等）3-1-2 各种急救物品完好3-1-3 常规器械消毒灭菌合格 3 3-2 较先进的护理用具3-2-1 按需配备超净台（如配置化疗药、营养液等）3-2-2 配备床单元消毒设备3-2-3 配备输液泵3-2-4 配备简易监护仪3-2-5 按需配备氧饱和度仪3-2-6 按需配备洗头车 3 4.技术质量 4-1 临床护理程序化、规 范化4-1-1 按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作。
4-1-2 操作流程体现以人为本，以安全有效为原则4-1-3 各项操作符合护理常规3标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 5.文件书写质量（于护理文件中体现护理程序既可）5-1 护理评估5-1-1 真实、准确、完整5-1-2 记录及时，24小时完成75-2 护理问题5-2-1 切合实际 5-3 护理计划5-3-1 计划有科学性、逻辑性5-3-2 内容全面，能突现主要问题5-3-3 目标表述规范5-3-4 目标有针对性、可行性5-3-5 目标可测量、可观察 5-4 护理措施5-4-1 记录及时、客观、准确5-4-2 条理清晰、用词恰当5-4-3 内容详略得当、重点突出5-4-4 切合实际、个体化5-5 护理评价5-5-1 及时、客观、全面三、服务规范20%（40分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 1.护士行为规范 1-1 仪表和服务1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如、BP机等）1-1-2 态度和蔼，礼貌待人、服务热情1-1-3 耐心答询，实行首次接待负责制。
1-1-4 四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻 8标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.护士行为规范 1-2 遵守规章制度 1-2-1 不与病人谈论与工作无关的内容1-2-2 不谈论病人的隐私1-2-3 暴露病人的操作需有遮挡 3 2.护理服务流程 2-1 接待入院病人2-1-1 站立微笑迎接住院病人2-1-2 护送病人到病房，并安置病人于舒适体位2-1-3 主动向病人作自我介绍，介绍环境、同室病友及管床医生护士2-1-4 送开水到床头2-1-5 安排当天饮食 8 2-2 做好治疗护理工作2-2-1 说明护理操作目的、意义、注意事项2-2-2 操作动作熟练、轻柔2-2-3 对病人发生的问题及时采取措施2-2-4 护理措施实施率100%2-2-5 对病情可能突然变化的病人床边备有相应的抢救器材、物品、药品 8 2-3 做好特殊检查、手术病人的指导工作2-3-1 说明检查或手术目的、意义以及简要过程2-3-2 介绍术前准备，术中、术后配合及注意事项。
2-3-3 必要时及时告知检查或手术中的进展情况2-3-4 对于手术病人，手术室护士和病房护士要进行交接 6 2-4 送出院病人2-4-1 公示出院程序2-4-2 必要时协助病人办理结帐手续2-4-3 协助病人整理物品2-4-4 送病人至病区门口 4标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 3.有便民措施 3-1 为病人提供日常生活用品3-1-1 提供针线、信纸、信封和笔3-1-2 必要时代寄信、打，代购必须生活用品3-1-3 必要时协助安排出院或外出检查的交通工具（救护车、出租车等） 3四、效果评价35%（70分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 1.满足病人安全需要 1-1 提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外 1-1-1 病人体位安全，符合治疗护理要求1-1-2 意识不清或抽搐病人有防护措施1-1-3 地面无积水、不滑1-1-4 厕所有把手、恭凳等1-1-5 病历、床头牌有药物过敏标记1-1-6 病人呼叫时护士应答时间﹤3分钟（特殊情况除外）。
1-1-7 识别不安全因素及时告知病人，并做好标示（如清洁打扫、现场修理）1-1-8 行动不便的病人外出检查时，必须有专人护送1-1-9 急诊病人须由专人护送入检查室或病房9 2.满足病人舒适需要 2-1 环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理2-2-1 病室整洁、空气新鲜，温湿度适宜2-2-2 床单元清洁整齐，床单平整，无污渍、血迹2-2-3 病人体位舒适2-2-4 物品摆放安全合理，便于拿取2-2-5 协助病人做好个人卫生，达到“六洁”：口腔、头发、手、足、会阴、皮肤；“三短”：头发、胡须、指（趾）甲2-2-6 卧床病人已采取预防褥疮的措施2-2-7 引流管在位通畅，局部皮肤干燥8标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分 3.满足病人睡眠需要 3-1 创造良好的休息环境促进病人睡眠3-1-1 创造良好的睡眠环境（如按时熄灯，拉上窗帘，保持病室安静）3-1-2。