房颤患者对出血风险评估 华法林法林预防房防房颤脑卒中卒中临床研究床研究62% ESC 2011CHADS2 ≥2者者OAC服用率服用率有房有房颤史，史，CHADS2 ≥2OAC* P ≤0.005 vs. 北美北美***** 中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治抗栓治疗现状状ChinaQUEST 研究研究6262个中心个中心,4782,4782例卒中例卒中,10%,10%合并合并AF,AF,平均平均7272岁OAC服用率服用率ü未卒中未卒中8%ü卒中住院卒中住院11%ü出院出院3月月13%ü出院出院12月月10%Int J Stroke 2011;10: 1747 抗凝期抗凝期间大出血年大出血年发生率生率大出血年发生率%平均1.2%/年 CHADS 2 计分的两面性分的两面性JAMA 2001: 2864Circulation 2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS 2 计分分 老年房老年房颤患者患者应用用华法林法林13.1%4.7%p严重出血多重出血多发生于生于服服药的的90天内天内 p缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者患者华法林致法林致严重重出血的出血的风险更高更高 Circulation 2007:2689 亚裔裔应用用华法林法林颅内出血内出血风险增加增加Shen. JACC, 2007, 309 房房颤患者最关注什么？患者最关注什么？ 出血出血风险评估估•评估出血估出血风险比比较难•很多因素增加出血很多因素增加出血风险¡脑卒中的危卒中的危险因素也是出血的危因素也是出血的危险因素因素¡出血的危出血的危险因素往往是因素往往是暂时存在的存在的–药物物-药物物间，，药物物-食物食物间相互作用相互作用–手手术或介入治或介入治疗相关相关–INR的的值•出血的定出血的定义在不同研究中不相同在不同研究中不相同 影响出血影响出血风险的因素的因素•抗凝治抗凝治疗强度度•抗凝管理方式抗凝管理方式¡常常规管理、抗凝管理、抗凝门诊和自我和自我监测•患者特点患者特点¡年年龄 ¡基因型基因型¡贫血血¡合用合用药物或酒精物或酒精•抗血小板抗血小板药物、物、NSAIDsNSAIDs、影响抗凝、影响抗凝强度度药物物¡既往卒中病史既往卒中病史¡出血病史出血病史¡合并疾病（高血合并疾病（高血压、肝、、肝、肾功能不全）功能不全） 出血出血风险与抗凝治与抗凝治疗强度度华法林治疗期间颅内出血的发生率 影响出血影响出血风险的因素的因素•治治疗时间¡第一个月3.0%¡第二个月-1年：0.8%/月¡1年后：0.3%/月•大出血病史大出血病史¡服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46 ATRIA出血出血评分分•分析了分析了91869186例服用例服用华法林的法林的患者患者资料料 HEMORR2HAGES•低危：低危：0-1分分•中危：中危：2-3分分•高危：高危：≥4分分 HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母临临床特点床特点计计分分H高血高血压压1A肝、肝、肾肾功能异常（各功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值值波波动动1E老年（如年老年（如年龄龄＞＞65岁岁））1D吸毒或酗酒（各吸毒或酗酒（各1分）分）1或或2最高最高值值9分分积分分≥3分，提示出血高危分，提示出血高危 ，，须警惕，并定期复警惕，并定期复查 各种出血各种出血评分系分系统间的比的比较 卒中卒中风险高患者抗凝治高患者抗凝治疗获益更大益更大Circulation. 2012;125:2298-2307 出血出血风险高患者抗凝治高患者抗凝治疗获益更大益更大Circulation. 2012;125:2298-2307 抗凝治抗凝治疗的的净获益益Circulation. 2012;125:2298-2307 临床决策床决策•脑卒中卒中30 30 天内死亡率天内死亡率为24% 24% •大出血大出血30 30 天内死亡率天内死亡率为4%---4%---主要因主要因为出血后出血后停用抗凝停用抗凝药物物导致的致的脑卒中引起卒中引起 •出血危出血危险评估并非用于决策是否估并非用于决策是否应用抗凝用抗凝药•HAS-BLED HAS-BLED 评分分≥3≥3分提示分提示规律律监测和随和随访，并，并不是停用或不用抗凝不是停用或不用抗凝药物物 •出血危出血危险评估的意估的意义在于提醒医生考在于提醒医生考虑可能可能纠正的危正的危险因素，如未控制的血因素，如未控制的血压，波，波动大的大的INRINR，同，同时合用阿司匹林合用阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs等等药物物 如何理解如何理解临床研究中床研究中报告的大出血告的大出血•大出血≠有临床显著意义的出血•定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血•胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小 监测INR•每月每月监测一次：一次：TTR 50%TTR 50%•每周每周监测一次：一次：TTR 85%TTR 85%•1414项患者自我患者自我监测研究的研究的荟萃分析：萃分析：¡显著降低著降低TETE、死亡率和大出血、死亡率和大出血¡提高提高TTRTTRLancet 2006；367:404-11 阿司匹林在房阿司匹林在房颤脑卒中卒中预防中的作用防中的作用•抗血小板药物使卒中率降低22%•单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)•这一结果主要是SPAF-1引起的 ¡阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%•随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少¡阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率 阿司匹林并不比阿司匹林并不比华法林更安全法林更安全大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显大出血年发生率脑卒中年发生率<65 65-70 70-75 75-80 >80<65 65-70 70-75 75-80 >80Stroke. 2009;40:1410-1416华法林阿司匹林 NOAC均减少均减少颅内出血内出血JACC 2012; 59:1413 和患者共同决策（和患者共同决策（SDM））阿司匹林治疗华法林治疗 。