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1、病历书写中应用红笔的有关规定 1、上级医师修改病历用红墨水笔加双横线,并在签名的右下角注明修改日期。 2、入院诊断、修正诊断用红墨水笔书写。 3、需要取消医嘱时,应使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样,并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期时间,并签名。 4、书写上级医师查房记录时,应在记录日期时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房。 5、特殊诊疗记录(胸穿、骨穿等),首先注明书写记录日期和时间,在同行随后位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。 6、病程录中的“术前小结”,需在记录日期时间后,在同行随后位置用红墨水笔标明“术前小结” 7、术后病程记录在记录日期时间后,在同行随后位
2、置用红墨水笔标明“术后病程记录”。 8、凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线书写,不另起一页;重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”,并在日期时间栏内写明当天日期时间。 9、凡药物过敏者,应在病历首页中用红笔注明过敏药物的名称。 10、抢救无效死亡的,其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。死亡记录另立专页,用红墨水笔书写,并在横行正中位置标明“死亡记录”。病历中另立专页记录死亡讨论,“死亡讨论”四个字用红墨水笔书写,位置居中,讨论内容用蓝黑墨水笔书写。死亡病历的首页用红墨水笔书写。 11、异常的辅助检查报告单。 12、护理记录中部分内容。(由护理部负责解释)