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1、重症医学科考试题（第二套）一、名词解释（每题3分，共计4题）1、心肺复苏（cardiac pulmonary resuscitation，CPR）：是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施2、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是严重创伤、感染、脓毒症、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24h后出现的两个或两个以上的器官先后或同时发生的功能障碍或衰竭的临床综合征3、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相
2、结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。4、标准碳酸氢盐是指在37，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆HCO3-浓度。二、简答题（每题8分，共计6题）1、 早在1960年前后，Safar将心肺复苏程序归纳为三阶段，目前仍得到普遍认可。三个阶段是什么？三阶段即基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和复苏后处理。2、 全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断？如出现两种或两种以上的下列表现，可以诊
3、断：体温38或36；心率90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg（4.3kPa）；血白细胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型细胞10%。3、机械通气的相对禁忌症是什么？机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等。但在出现致命通气障碍时，积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）同时不失时机地应用机械通气。4、经口气管插管适应征？严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过
4、多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。5、一旦临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内需达到复苏目标，复苏目标是什么？中心静脉压（CVP）812mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。若液体复苏后CVP达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以争取达到复苏目标。6、Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，具体评分是怎么进行的？分数状态描述1
5、患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝三、论述题（每题10分，共计3题）1、论述肠内营养制剂类型及选择肠内营养制剂根据其组成分为几种类型，如整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单体配方（要素饮食）、疾病特殊配方（肝肾疾病等）、匀浆膳和管饲混合饮食等。整蛋白配方：营养完全、可口、价廉，适用于胃肠道消化功能正常者。预消化配方（短肽配方）：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍患者。疾病特殊配方：适用于某种
6、疾病，如合并糖尿病、肾功能障碍、呼吸功能障碍及肝功能不全等。2、论述严重感染的集束化治疗（sepsis bundle）早期目标性血流动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克治疗的关键内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即集束化治疗。将指南的重要治疗措施组合，形成一个套餐，有助于指南的实施。一般认为，早期集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即进行液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；持续低血压或血乳酸
7、4mmol/L，采取液体复苏使CVP8 mmHg，ScvO2 70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗的重要组成部分，应该在12小时内放置中心静脉导管，检测CVP 和ScvO2 ，开始积极液体复苏，6小时达上述标准，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定。除此之外，早期集束化治疗还包括：积极血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气患者平台压30 mmHg及小潮气量通气等肺保护性通气策略等 3、论述机械通气的目的应用机械通气可达到以下临床目的：（1）纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。（2）纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸
8、入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。（3）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。（4）防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。（5）为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。（6）稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除
9、、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。四、病例题（每题10分，共计1题）郑XX，男，30岁。黑龙江省人。因“左上腹疼痛2日余。”于2014年2月10日 09:30由门诊收治入院。既往身体状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，急性胰腺炎病史5年，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认乙肝结核等传染病史。该患于2天前饮酒后出现左上腹部疼痛不适，呈间断性绞痛，无肩背部放散痛，偶伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛缓解不明显，偶伴腹胀、反酸，无发热及黄疸，无腹泻及便秘，未给予任何处置，为求进一步明确诊
10、治来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。体温：37.5 脉搏：132次/分 呼吸：20次/分 血压：78/56mmHg。一般状态欠佳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音及额外心音。腹胀，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕，未触及包块，左上腹压痛阳性，可及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音消失，双下肢可见花斑，末梢凉。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胰腺平扫16层螺旋CT所见:胰腺轻度增粗，胰腺实质内未见异常密度影，胰腺边缘毛糙，
11、其周围可见不规则液体密度影及条索影，边界模糊，左侧肾前筋膜轻度局限性增厚，胰管未见扩张。电子胃镜诊断所见:食管：食管粘膜光滑，血管纹理清晰。胃：贲门粘膜光滑，通过顺利；胃底粘膜光滑，胃体皱襞走行正常，可见大量墨绿色胆汁样胃内容物；胃角光滑，胃窦粘膜可见点、片样红斑，粘膜粗糙，不伴水肿；幽门口圆形，开闭良好，无返流。十二指肠：球及降部正常。肺部16层螺旋CT诊断所见:胸廓对称，气管纵隔居中，纵隔内未见肿大淋巴结影，双肺纹理清晰，右肺及左肺上叶见多个团块状高密度影及斑片影，边界模糊；左肺下叶见斑片状高密度影，边界模糊；部分病灶内可见支气管气像，各叶段支气管通畅，右侧胸腔见微量液体密度影。血气示：p
12、H：7.13 PCO2：44mmHg，PO2：59mmHg。钾离子：4.0mmol/L，LAC：6.8mmol/l。BE：-14.6mmol/L。吸入氧流量：3-5L/min2014-02-19 09:02 全血细胞分析白细胞WBC20.39*109/L，中性粒细胞百分率NEUT%89.64%，中性粒细胞绝对值NEUT 18.24*109/L，淋巴细胞百分率LYMPH%4.12%，单核细胞绝对值MONO#1.29*109/L，嗜酸性粒细胞百分率EO%0.04%，嗜酸性粒细胞绝对值0.01*109/L。2014-02-17 08:39 凝血五项PT凝血酶原时间9.50SEC，FIB纤维蛋白原定量
13、3.59g/L，APTT部分凝血活酶时间17.70SEC，2014-02-14 10:32 生化系列： 丙氨酸氨基转移酶ALT67.50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶AST190.90U/L，总蛋白TP57.50g/L，总胆红素TBIL46.90umol/L，直接胆红素DBIL17.70umol/L，间接胆红素IBIL29.20umol/L，-谷氨酰基转移酶GGT52.90U/L，碱性磷酸酶AKP182.00U/L，尿素BUN20.09mmol/L，胱抑素CCYsC2.0700mg/L，肌酐Cr239.10umol/L，血B2微球蛋白B2-MG11.010mg/L，前白蛋白PA86.00mg/l
14、2014-02-14 09:35 血脂总胆固醇CHOL13.04mmol/L，甘油三脂TG15.27mmol/L，高密度脂蛋白HDL3.71mmol/L，低密度脂蛋白LDL6.28mmol/L，载脂蛋白AAPOA0.95g/L。2014-02-17 09:24 血淀粉酶血淀粉酶AMS136.70u/l。2014-02-15 09:09 降钙素原检测(定量)降钙素原PCT5.33ng/ml。问题一：该患者主要诊断是什么? 该患者存在哪种类型代谢失常？答：急性重症胰腺炎 脓毒性休克，代谢性酸中毒问题二：血乳酸有什么意义？严重感染时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注
15、与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。血乳酸持续升高与APACHE评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸4mmoyL，病死率达80，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的病人，血乳酸浓度明显升高。积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良，连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。问题三：该患者是否需行血液动力学监测?常规的血液动力学监测包括什么？常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等；肺循环监测参数：肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压（PAWP)和肺循环阻力(PVR)等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送、氧消耗等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(svO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测等。问题四：该患者脏器功能的维护需注意什么？早期液体复苏，一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗，急性重症胰腺炎发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术，针对急性肾
