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1、骨科脊柱及关节创伤围手术期的镇痛治疗病例分享,新疆自治区人民医院 骨科中心 脊柱外科 王雷,病例 1,男性 62岁 车祸致左下肢肿痛，活动受限5小时 X线提示：左股骨干骨折 手术前给予完善术前检查 给予止痛等对症治疗 择期行手术治疗,手术治疗后，复查X线片,病例 2,69岁 女性 左膝关节疼痛伴活动受限6年余 X线提示,根据患者X线片提示诊断左膝关节骨关节炎 完善手术前准备后行全膝关节置换手术治疗,70岁 男性 腰部疼痛3年，加重伴双下肢无力5月 入院后完善影像学检查后诊断为：腰椎椎管狭窄症 给予对症治疗并做术前准备 择期手术治疗,病例 3,手术治疗后复查X线,遇到的问题？,三位患者虽然病症、
2、治疗、手术、预后及康复均不同，但都具有一个共同的症状：疼痛！ 从入院前就诊来看，对以上三位患者造成不适的感觉就是疼痛，也可以说疼痛的剧烈程度，决定着许多患者前来就诊的诉求。 “能不能先让我不疼”、“疼得我走不动路”、“每天没有不疼的时候，非常不舒服”，由此可见，大多数患者的诉求首先就是解决疼痛。 所以，作为一名骨科医生，除了要给予病患必要的治疗外，帮助他们解决疼痛问题，也是一项必修的功课。,康复治疗,药物干预,基础治疗,基础治疗是治疗的基石。 基础治疗包括： 1、术前的初级预防及治疗。 2、术后的疼痛治疗及康复时的疼痛干预。,围手术期疼痛的治疗方案,初级预防性疼痛治疗的方案: 在临床上术前我们
3、多采用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔缓解在术前准备期间出现的疼痛，针对患者疼痛有较好的止痛效果，且安全性较高 术后及康复治疗疼痛的方案： 术后及康复治疗时我们也多使用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔（+阿片类药物）缓解术后出现的疼痛及康复治疗时出现的疼痛。 为什么我们使用如此的疼痛治疗方案呢？,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有
4、效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,多模式镇痛三阶梯,NSAIDs为镇痛基础用药，贯穿三阶梯镇痛全程； 轻度疼痛：区域阻滞+NSAIDs ； 中度疼痛：区域阻滞+NSAIDs +PCA 重度疼痛：区域阻滞+NSAIDs+阿片类药物+ PCA NSAIDs药物因兼具镇痛和抗炎双重疗效而被列为首选药物； 选择性COX-2抑制剂因其不影响凝
5、血功能和突出的安全性优势，被列为NSAIDS的优选；,NSAIDs药物的发展,发现COX-1和COX-2,提出NSAID药物作用机理,1863 1971 1996 2002,水杨酸类问世,传统NSAIDs发展,选择性COX-2抑制剂,罗非昔布、塞来昔布,依托考昔,急速而持久的疗效,一项评价起效时间的研究显示11： 安康信 24分钟即可缓解疼痛 安康信 镇痛效果持续长达24小时,11. Malmstrom K, et al., Clin Ther, 2004;26(5):667-679.,达峰时间和半衰期,强效缓解骨关节炎疼痛,两项为期26周的针对骨关节炎患者的临床研究表明14： 依托考昔30m
6、g即等效于塞来昔布200mg b. TWA是指整个试验期间的平均治疗效果，整个研究期间任意给定时间点数值及其持续时间都计算在内 14. Bingham CO III, et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46(3):496507.,良好的胃肠道耐受性,10项临床研究荟萃分析显示16： 依托考昔比非选择性NSAIDs胃肠道PUB发生率下降55%,NSAIDs=非选择性抗炎药物；PUBs=上消化道穿孔、溃疡、出血； NSAIDs包括萘普生1000mg/天；布洛芬2400mg/天或双氯芬酸150mg/天 16. Hunt PH, et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.,良好的心血管安全性,MEDAL 项目显示17： 依托考昔血栓性心血管事件累计发生率与双氯芬酸钠相似,17. Cannon CP, et al., Lancet 2006;368(9549):1771-1781.,目标,大家一直在努力，朝着无痛手术治疗的方向前进,解除疼痛，笑口常开。谢谢大家！,
