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1、晕厥的病因和诊断策略,郑州大学第一附属医院心内科,陈庆华,The Significance of Syncope,1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of p
2、atients with syncope. Medicine 1990;69:160-175,1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.,Some causes of syncope are potentially fatal C
3、ardiac causes of syncope have the highest mortality rates,The Significance of Syncope,短暂的意识丧失 (TLOC),晕厥 特点,发作前可有不同的先兆。 发作突然，多在站立或坐位时发生。 意识丧失为自限性，常伴有肌张力增高。 意识可迅速恢复。 苏醒无后遗症。,机制：一过性脑灌注减少.,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的原因,体位性低血压,心律失常,心肺病变,1 VVS CSS Situational Cough Post- Micturition,2
4、 Drug-Induced ANS Failure Primary Secondary,3 Brady SN Dysfunction AV Block Tachy VT SVT Long QT Syndrome,4 Acute Myocardial Ischemia Aortic Stenosis HCM Pulmonary Hypertension Aortic Dissection,神经介导,Unexplained Causes = Approximately 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,其他病因和类似病症,先天
5、性心脏病、主动脉窦瘤破入右心 吞咽性晕厥 脑部因素：TIA、癫痫、椎基底动脉供血不足、偏头痛、脑部 肿瘤 代谢因素：重度贫血、脱水、电解质紊乱、低血糖。 内分泌因素：甲状腺、肾上腺病变。 呼吸系统因素：窒息、哮喘。 精神因素： 过渡换气： 急性中毒：酒精、药物。,Cardiac Rhythms During Unexplained Syncope,Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262. Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41. Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.,No Re
6、currence 36% (31-48%),Normal Sinus Rhythm 31% (17-44%),Other 11%,Arrhythmia 22% (13-32%),Tachycardia 6% (2-11%),Bradycardia 16% (11-21%),Composite: N=133 to 7109,晕 厥 诊 断,诊断目的,是否晕厥 有无心脏病 病因诊断 估计预后 制定预防和治疗措施,详细病史,近期发生情况 发生前状态、目击证人介绍 发生前和发生时症状 后遗症 医生检查和治疗情况 过去发生情况 伴随疾病 家族史 心脏病 猝死 代谢疾病 过去药物治疗情况 神经系统病史 晕
7、厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,体格检查,生命体征 心率 不同体位血压 心血管检查 神经系统检查 颈动脉窦按摩,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,颈动脉窦按摩 (CSM),方法1 按摩 5-10s 不要使颈动脉闭塞 卧位和直立位（倾斜床上) 结果 心脏停博3 s和或者收缩压下降 50 mmHg 伴有症状 =颈动脉综合症,禁忌征2 颈动脉明显病变 既往有脑卒中, 近3个月有MI 并发症 神经系统表现 发病率小于 0.2%3 通常是短暂的,1Kenny RA. Heart. 200
8、0;83:564. 2Linzer M. Ann Intern Med. 1997;126:989. 3Munro N, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1248-1251.,其他检查,心电图： 心脏成像检查 心脏彩超、冠脉造影。 心电监测 Holter Event recorder Intermittent vs. Loop Insertable Loop Recorder (ILR),Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,Heart Monitoring Options,ILR,Event Recorde
9、rs (non-lead and loop),Holter Monitor,12-Lead,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,OPTION,TIME (Months),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,ATP试验：可短暂使血管迷走神经张力增高 电生理检查 (EPS) 倾斜试验 脑电图, 头颅 CT, 头颅 MRI 可能有助诊断癫痫 颈椎MRI,其他检查,电生理检查价值,老年人或者有心脏猝死病史意义较大。 健康人没有心
10、脏猝死病史意义较小。 阳性发现: 诱发单形 VT SNRT 3000 ms or CSNRT 600 ms 诱发 SVT 同时合并低血压 HV 间期 100 ms 起搏诱发房室结以下传导阻滞,Benditt D. In: Topol E, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippencott;2002:1529-1542. Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003;80-95. Brignole M, et a
11、l. Europace. 2004;6:467-537.,电生理检查局限性,很难判断自发晕厥和实验室发现是否相关 阳性率1 无心脏猝死者： 6-17% 有心脏猝死者: 25-71% 快速心律失常比缓慢心律失常有价值2 EPS 发现必须与病史相结合 注意假阳性,1Linzer M, et al. Ann Int Med. 1997;127:76-86. 2Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003;80-95.,正常人当体位由平卧 头高倾斜立位 , 静脉回流减少
12、,心室充盈下降 ,减少了（与脑干迷走背核直接相连系的）心室后下壁纤维 的激活 ,反射性地增加了交感输出 ,结果心跳加快 ,周围血管阻力增高。所以 ,体位直立的正常反应是心率增快 ,舒张压升高 ,收缩压轻度升高。,倾斜试验（机制）,VVS患者当体位由平卧转成头高倾斜立位 , 静脉回流减少 ,心室充盈量快速下降，心室强烈收缩，心室排空现象，激活心室后下壁C纤维，冲动传导 脑干迷走中枢，迷走活动增强，血压下降心率减慢。,倾斜试验（机制）,血压下降标准为收缩压 80和 (或 )舒张压 50 ,或平均动脉压下降25%。 有的患者即使血压未达到此标准 ,但已出现晕厥或接近晕厥症状 ,仍应判为阳性。,倾斜试
13、验阳性标准（血压）,倾斜试验阳性标准（心率）,窦性心动过缓 ( 50次 /分 )、窦性停搏 交界性逸搏心律 度及以上房室传导阻滞 3秒以上的心脏停搏。,倾斜试验评价,60 70倾斜角度 ,试验的特异性可达 9 0% ; 60角倾斜 45分钟 ,者阳性率约 30% 50% ; 加用异丙肾上腺素激发试验 ,可使特异性降低。 加用异丙肾上腺素 ,试验阳性率可达 85% 9 0%。,反复发作频繁的患者应给予治疗。 受体阻滞剂 ,可阻滞儿茶酚胺的作用 ,降低纤维的刺激 丙吡胺也可应用 ,它通过抗胆碱能和负性肌力作用而达治疗目的。 茶碱类对抗腺苷介导的低血压和心动过缓 ,因此也有治疗作用。 氟氢考的松为盐
14、皮质酮 ,具有保钠、扩容作用 ,可能减少发作。 以心脏抑制型为主 ,而药物效果不好者 ,可考虑置入双腔起搏器。,的药物治疗,诊断评价 (N=3411 to 4332),References Available,再,见,晕厥,Head-Up Tilt Test (HUT),Protocols vary Useful as diagnostic adjunct in atypical syncope cases Useful in teaching patients to recognize prodromal symptoms Not useful in assessing treatment,
15、Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,Head-up Tilt Test,Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario,Click once on image to play video.,Head-Up Tilt Test: ECG Leads and Intra-Arterial Pressure Tracing,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrh
16、ythmia Center,2,1,Adenosine Triphosphate (ATP) Test,Ongoing investigation in the US Provokes a short and potent cardioinhibitory vasovagal response Advantages Simple Inexpensive Correlation with pacing benefit,Seems to identify a unique mechanism of syncope found in patients with: Advanced age More hypertension More ECG abnormalities,Brignole M. Heart. 2000;83:24-28. Donateo P.
