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1、,压疮的风险评估及上报流程 百色市人民医院神经外科 李美蓉,压疮定义：指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，又名为褥疮。 2007年压疮新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤,压疮的流行病学,英国：10.2% 荷兰：525% 中国：国内专家王素兰等对对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.51%，60岁以上的发生率在15.5%。 压疮带来的影响：住院周期延长，住院费用增加，病人身体精神负担加重、人力、时间的增加、死亡率的增加，可见，预防压疮、加强压疮的
2、管理尤为重要，引起高度重视。国内临床关于压疮管理已经有了很多研究：引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施，并上报,压疮评估,压疮危机评估量表： Norton Scale :诺顿评估表（适合老年病人） Braden Scale: Braden评估表（适用于综合医院） Water low Scale: Water low 评估表（适用于监护病房） Anderson Scale:安德森评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 Jackson Scale: 杰克孙评估表 Braden压疮计分进行护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广，应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部
3、分。,危机评估工具：Braden量表,有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）6个方面进行评估。,具体评估知识讲解,感觉：机体对压力引起的不适应感大反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3轻度受限：对其讲话有反应，但不适所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。 4没有改变：对其讲话有反
4、应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。 2潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换1次。 3偶尔处于潮湿状态：每天大概额外的换1次床单。 4很少处于潮湿状态：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。,活动方式：躯体的活动能力,1卧床：职能限制在床上。 2轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅。 3偶尔行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以邹很短的一段路，每班中达多数的时间在轮椅或床上度过。 4经常
5、行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候每2小时至少行走1次。,活动能力：改变或者控制躯体位置的能力,1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动。 2重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。 3轻度受限：能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。 4不受限：独立完成大的经常性的位置改变。,营养：平常食物的摄入模式,1重度营养不足：从来不能吃完1餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天 2可能营养不足：很少吃完1餐饭，通常能摄入所给食物的1/2，偶
6、尔能摄入规定的实物量，或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等。 3营养摄入充足：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入份蛋白（肉类、乳制品等）偶尔会拒绝肉类，如果供给食品常会吃掉，或者管饲量达到绝大多数营养所需。 4营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物,摩擦和剪切力：,1存在问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助下摆放体位，痉挛、挛缩、躁动不安通常导致摩擦。 2潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或
7、其他设施。在床单或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势。,预防压疮流程,所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性危重者需每班检查皮肤1次保持皮肤干爽、含水充足积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果。,压疮风险评估表的评估周期,新病人入院、转入,责任护士评估,危机,有,无,病情变化时评估,15-18分,每周评估1次,=12分,每天评估1次,13-14分,每3天评估1次,备注： 病人病情变化 随时评估,压疮高度危险病人报告流程,责任护士 用Braden评分表 进行评分,是,否,新病人入院、转入,低危 15-18分,高危 12分及以下,中危 13-14分,是否压疮危险病人,填写高危病人难免压疮 申报表 报科室压疮质控员和护士长核实,采取预防措施,活动方式,活动 能力,感觉,潮湿,上报压疮小组备案,摩擦和 剪切力,营养,压疮上报制度,新病人入院、转入或住院病人 责任护士发现压疮,填写病人压疮护理记录表， 报科室压疮质控员及护士长核实后 上报压疮小组备案,护士采取伤口护理措施， 病情记录并评价结果,定期评估病人压疮转归情况， 需要时请压疮小组会诊,医生和护士记录相符合,Thank you！,
