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1、严重发热伴血小板减少综合征 （Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrom, SFTS） 的诊疗及鉴别诊断 郑 昕 武汉协和医院感染科 2017.5.26,引起发热或者血小板减少的常见原因,SFTS 概况,病死率: 5%30%,Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32; Liu S, et al. Rev Med Virol. 2014 Mar;24(2):90-102; Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32,2
2、0112016, 中国共报道10000例SFTS病例 , 主要分布于中国的中部和东部等206个地区。 病例多集中于河南、湖北、安徽、辽宁、山东等省份。,Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):763-72,SFTS在中国的流行区域,武汉协和医院感染科收治SFTS病例逐年增加,湖北、河南的SFTS患者发病地区,患者杨XX，女，61岁，湖北麻城市人，2017.5.24入院 主诉：发热5天 现病史：患者5天前因腰痛理疗后出现持续性发热，最高达39.7，伴乏力，恶心，腹痛腹泻，间断头痛，伴咳嗽咳痰，牙龈出血，无胸闷胸痛、呕血黑便、皮肤黏膜出血。遂2017.5.22于当地医院
3、就诊，症状无缓解，遂至我院就诊。起病以来，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黄色稀糊便，约4-5次/天，小便如常，体力体重下降。 既往史：有颈椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素过敏史。 个人史：家庭妇女，否认蜱虫叮咬史。 入院查体：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP：10263mmHg。神志清楚，急性面容，颈软，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见明显出血点、瘀斑，双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结；心律齐，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。,病例 一,外院辅助检查（2017.5.22）： 血常规：WBC 1.72G/L，PLT 120G/L，HGB
4、92g/L，NE% 80.9% 大生化：AST 31U/L, ALB 36.4g/L, Na 129.6mmol/L, K 3.58mmol/L 肺部+颅脑CT示： 1、颅脑平扫未见明显异常；2.双侧支气管炎； 肝胆胰脾、泌尿系及心脏B超未见明显异常。 我院急诊辅助检查（2017.5.24）： 血常规示：WBC 1.59G/L，PLT 62G/L，HGB 93g/L，NE% 84.3%，LY% 15.1%, M0% 0.6%,E0% 0% 大生化示：AST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/L， ALB 27g/L TNI 271.1pg/mL，血淀粉酶 124U/L，
5、血脂肪酶 204U/L； 凝血功能示：APTT 58.7s，D-dimer 4.26mg/FEU；,我院辅助检查（2017.5.25）： 血常规示：WBC 0.87G/，PLT 47G/L，HGB 85g/L，NE% 72.52%，LY% 22.7%, M0% 3.64%,E0% 0.09%，NE# 0.63G/L，LY# 0.20G/L，MO# 0.03G/L； 大生化示： AST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/L, ALB 28g/L；,病例 一,2017.5.22 双侧支气管炎,2017.5.24 右肺局限性肺气肿，右肺中叶、左肺上叶舌段支气管轻度扩张；
6、双侧支气管炎 双肺散在条片、结节影，多考虑慢性炎性病变可能；,2017.5.25,听诊：双肺呼吸音粗， 可闻及明显高调哮鸣音,病例 一,初步诊断： 发热伴血小板减少综合征？ 2. 血液系统疾病待排 3. 支气管炎,病例 二,患者，男，60岁，农民，湖北省广水市， 入院时间:2014.10.27 主诉：发热一周，腹泻4天 现病史：患者1周前“放牛”后出现发热不适，体温波动在38左右，发热无明显规律，伴腹痛腹泻，约10次/天，为稀水样便，入住当地医院后大便颜色发黑，伴意识不清1天，偶有头晕、干咳，伴乏力、纳差，无头痛、恶心、呕吐，无抽搐、尿频、尿急、尿痛等不适症状，在当地给予退热、补液等对症支持治
7、疗，自觉症状无明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。 既往史：4年前因外伤致“脾出血”，行保守治疗。 个人史：湖北广水人，农民，有在外劳作史，有吸烟史20年 入院查体：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，有明显压痛，其他部位未触及明显肿大淋巴结，全身散在瘀点、瘀斑，颈软无抵抗，桶状胸，双肺听诊满布高调哮鸣音，未闻及明显湿罗音、胸膜摩擦音，心脏听诊心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,病例 二,入院前辅助检查（ 2014-10-26
8、 ） 血常规： WBC 5.0 G/L，PLT 20G/L, MO% 17.2% 凝血四项：D-二聚体 12.83mg/L，APTT 180s, FIB 1.27g/l, TT 240s 尿常规：尿潜血+-，尿蛋白 2+，尿酮体 +- 大生化：TB 49.3umol/l, DB 39.8umol/l, ALT 868U/L ,AST 2252 U/L,ALP 342U/L, BUN 20.8mmol/L 入院诊断: 感染性发热MODS,病例 二,入院后的检查：,病例 二,入院后的检查：,入院后肺部CT急诊报告（2014.11.1，病程11天）：,1.双肺散在斑片状、片状及条稍高密度影多考虑为感
9、染性病变； 2.双侧胸腔积液；右侧明显,病例 二,入院其他检查： 2014.10.27 铁蛋白40000 ug/L,降钙素原 6.82ng/ml 2014.10.30 SFTS-RNA：6.8E+03U/L （病程第十天）,SFTS-IgM （+) 2014.10.31 真菌G试验5.79 2014.11.02 痰培养：烟曲霉菌 2014.11.03 铁蛋白 2227.2ug/l 2014.11.06 SFTS-RNA100U/L 2014.11.09 铁蛋白 1097.9ug/l 入院后治疗及病情变化： 入院第二天后患者体温正常，第三天神智清醒，但精神欠佳。 增强免疫（胸腺肽） 抗病毒 （利
10、巴韦林），抗感染（碳氢酶烯类+米开民），脱水 保护脏器（护肝/护胃等），输白蛋白/丙球，营养支持 11.08患者突发咯血,病例 二,支气管造影(2014.11.08) : 右支气管动脉略显增粗，远端分支增多、紊乱，毛细血管期右下肺野见条片状、斑片状异常状染色。腹腔干、肠系膜上下动脉主干与各级分支走行及分布未见明显异常，未见明显异常造影剂异常浓聚及外溢。 予以介入治疗止血, 咯血停止。,病例 二,出院前肺部CT复查（2014.11.14）,1.双肺散在斑片状、片状及条状稍高密度影较前部分吸收； 2.右侧胸腔积液较前略减少，左侧胸腔积液略增多。,病例 二,患者于2014.11.16好转出院 出院诊
11、断： 严重发热伴血小板减少综合征 来自疫区，农民（高发人群） 发热,伴消化道症状 有多脏器受损（肝，肾，脑，血液系统，肺） 血小板减少 SFTS病毒血指标阳性 2. 肺部感染，真菌可能性大,病例 二,SFTS 诊断标准,SFTS的分期及各期特点,Respiratory manifestations,早发现,早治疗,早转诊重症患者,早诊断,SFTS患者的救治原则,实行分级诊疗！,年龄多60 岁； 伴有慢性基础性疾病； 体温 39 以上，持续4872小时以上； 神经系统症状突出：嗜睡，昏迷，意识障碍，脑膜刺激征阳性表现； 血小板30109/L，伴有皮下出血点，血肿，黑便，呕血或者内脏出 血表现;
12、白细胞计数2.0109/L，粒细胞计数1.0109/L；CK、CK-MB LDH2倍正常值及以上，ASTALT 5 倍上限值。 中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2013年10月 第7卷 第5期,具备其中3项及以上即可确诊为重型SFTS患者：,重症SFTS患者的定义,SFTS重症化危险因素,既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素： 病毒载量和年龄是发热伴血小板减少综合征重症化的独立危险因素； 实验室指标：降低的白细胞、血小板、淋巴细胞、白蛋白以及中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶、尿素氮、肌酐； 临床症状：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合
13、征、中枢神经系统症状、出血症状、弥漫性血管内凝血； 多器官功能障碍的Marshall的累积评分在死亡组明显高于存活组。,Gai, Z. T., et al. (2012).J Infect Dis 206(7): 1095-1102. Deng, B., et al. (2013). PLoS One 8(11): e80802. Cui, N., et al. (2014). J Clin Virol 59(1): 12-17.,一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模型,表1 入院时死亡与非死亡组SFTS病例的临床特点,表1 入院时死亡与非死亡组病例的临床特点SFTS,表2
14、入院时死亡与非死亡组病例的实验室指标特点,表3 与死亡相关变量的二元线性回归分析结果,表4 临床症状与实验室指标的多元线性回归分析结果,SFTS 主要危险因素,SFTS简易评分公式 SFTSI=5神经系统症状水平+ 4呼吸系统症状水平+ 3LG病毒载量 2 LN单核细胞%- 7,表5 多元线性回归计算出各项变量的回归系数,图1 ROC曲线评估SFTS指数的预测效能,变量病毒ROC曲线下面积=0.913 (95% CI: 0.8670.960,P 0.001) SFTSI的ROC曲线下面积=0.965 (95% CI: 0.9320.997,P 0.001),图3 死亡率随着SFTS指数的水平增
15、加而增加,如图所示SCORE 16是最佳临界值,SFTS 治疗原则,增强免疫 抗病毒 预防感染 保护脏器 输白蛋白，营养支持 输血小板 粒细胞集落刺激因子,丙种球蛋白 血浆置换 脱水 预防肺水肿、心衰 呼吸机支持,营养支持 预防感染（特别是真菌感染）,SFTS 鉴别诊断,患者，男性，71岁，农民，湖北浠水人, 2017.2.4入院 主诉：发热1周 现病史：患者于1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2，伴干咳、胸闷胸痛、心前区烧灼感，于当地医院住院治疗，期间发现血小板减少，最低达41G/L，伴解棕色大便，今为求进一步诊治，收入我院。 既往史：20余年前有”肝脓肿”手术史 个人史：湖北浠水人
16、，否认活禽接触史 入院查体： T36.4，P 128次/分，R 34次/分，BP 92/65次/分（去甲肾上腺素泵维持中），Sp02 82% (鼻导管吸氧3L/分)，神志模糊，反应迟钝，精神差，急性面容，全身皮肤巩膜未见黄染，右侧腹股沟可扪及2处淋巴结肿大，心律不齐，第一心音强弱不等，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许干啰音，右下腹可见一约1.5*1.5cm瘀斑，腹软，上腹深压痛无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿。,病例 三,病例 三,外院辅助检查（2017.2月4日）： 血常规：WBC 5.21G/L, PLT 43G/L 大生化：ALT 41U/L, AST 49U/L, ALB 21g/L, BUN 17mmol/L, Cr 169.9mmol/L, CK 1977U/L, LDH 838U/L 入院辅助检查： 血气示：PH 7.45，pCO2 27.4mmHg,p02 41.4mmHg； 血常规示：WB
