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1、泌尿系肿瘤,膀胱癌肾肿瘤前列腺肿瘤。 多数恶性，预后不佳。 与接触橡胶染料化工毒物等有关。,膀胱癌（bladder cancer）,教学目标 了解膀胱癌的病因 熟悉膀胱癌的身心状况和诊断检查 熟悉膀胱癌的护理诊断和护理措施,膀胱的位置是在小腹下方，恥骨的上方。它的功能是貯存來自兩側腎臟的尿液，另一功能就是排解尿液。 膀胱的主要構造為肌肉，而其內部接觸尿液的表面則覆有一層能防水的移形上皮細胞組織，而膀胱癌則大多源自於這一層移形性上皮細胞。,膀胱癌carcinoma of bladder,病因 膀胱癌（carcinoma of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤。高发年龄为5070岁，男女发病
2、比例约为4：1。引起膀胱癌的危险因素较多，主要为：吸烟；接触有害物质，如染料、橡胶、塑料、油漆等；膀胱慢性感染与异物，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等。食物的长期刺激:亚硝酸盐类,病理,膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤，主要为移行细胞乳头状癌，少数为鳞癌和腺癌；非上皮肿瘤（多为肉瘤）极少见，好发于儿童。 肿瘤的扩散以向膀胱壁内浸润为主，以至累及膀胱外组织及邻近器官。 淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结群，癌肿浸润至深肌层者几乎全部淋巴管内均有癌细胞。 血行转移多见于晚期，主要转移到肝、肺、骨和皮肤等处。,膀胱癌的种类,Jewett-Marshal
3、l分期,O期:限于粘膜； A期:粘膜下层，但未及肌层。 B1期:浅肌层。 B2期:深肌层，但未侵及肌层外。 C期:全肌层及膀胱周围脂肪组织。 D1期:膀胱周围及盆内器官，局部腹主A以下淋巴转移。 D2期:腹主A周围LN、远处转移。,TNM分期,膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。 Tis原位癌 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层 T2浸润浅肌层 T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织,临床表现,（1）血尿：是最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，有时尿内混有“烂肉”样坏死组织。 （2）尿频、尿急、尿痛：为膀胱癌的晚期症状，因肿瘤坏死、溃疡或合并感染所致。
4、少数广泛原位癌或浸润癌，早期即有这些症状，提示预后不良。膀胱三角区及膀胱颈部肿瘤可堵塞膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。 （3）其他：晚期浸润癌可在耻骨上区扪及坚硬肿块；广泛浸润盆腔或转移时可出现腰骶部疼痛；肿瘤阻塞输尿管口可引起肾积水。,辅助检查,（1）尿液检查：尿常规及尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出；利用尿行端粒酶、膀胱肿瘤抗原（bladder tumor antigen,BTA）、核基质蛋白（NMP22）及BLCA-4等检查，有助于提高膀胱癌的检出率。 （2）膀胱镜检查：能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查，有助确定诊断和治疗方案。 （
5、3）影像学检查：如B超、排泄性尿路造影、CT、MRI检查等有助于膀胱肿瘤和肾功能的判断。,膀胱镜,膀胱癌。膀胱造影示膀胱下部偏左侧有不规则充盈缺损。,膀胱癌。B超示膀胱右后壁突起两个乳头状肿块（白色箭头），肌壁正常。,膀胱癌。CT增强延迟扫描示膀胱左后壁软组织肿块凸入膀胱（箭头），边缘不规则，肿块处膀胱轮廓外缘毛糙。,膀胱癌尿沉渣涂片,图注:癌细胞大小不等，外形不规则。胞浆呈嗜多色性，边缘不整。核形不规则，染色质粗点网状。可见核仁。,诊断,40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，首先应考虑膀胱肿瘤的可能。 膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块及活动情况。 尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞
6、。 膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断。 膀胱造影可见充盈缺损。B超(0.5cm)、CT扫描、静脉肾盂造影。,治疗,1.手术治疗 原则上浅表肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大、多发、多次复发以及浸润肿瘤，应行膀胱全切除术。 （1）经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor,TURBt）：是治疗膀胱肿瘤的首选方法，对单发、分化好、非浸润性癌，单纯使用此法即可。 （2）膀胱部分切除术：适用于肿瘤比较局限、浸润性生长、位于膀胱侧后壁或顶部者。 （3）根治性膀胱全切除术：在男性包括膀胱、膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、
7、精囊等，在女性包括全子宫、阴道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切术后需行尿流改道，常用方法有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术。,非手术,适用于T4。 放疗:用钴60或电子加速器治疗。 化疗:凡接受保留膀胱手术者，术后2年内复发率在50%以上。经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗。以预防或推迟肿瘤复发。 膀胱内灌注方法:丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留23小时，每周一次，共8次，以后改为2周一次，再灌4次，共12次。其它还有噻替派、喜树硷、5-Fu、阿霉素、顺铂等。 免疫治疗:卡介苗、IL-2、干扰素。 其它:如激光、血卟啉、射频、热水
8、加压、枯矾液注射。,回肠膀胱术,看图说话： 可能发生什么并发症？ 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便尿液管理。,可控膀胱术,看图说话： 有什么优点？ 护理重点在哪里？,输尿管皮肤造口术,看图说话： 评价一下这种治疗方法 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便尿液管理。,护理评估,1.健康史 了解病人年龄、性别，有无长期吸烟或从事橡胶行业工作史，有无膀胱慢性感染与异物史，有无其他伴随疾病史。家族中有无肿瘤病史。 2.身体状况 了解有无血尿，血尿是否具有间歇性无痛性的特点，有无膀胱刺激症状，及严重程度怎样。检查有无耻骨上区肿块及淋巴结肿大、咯血、骨痛、病理性骨折等转移症状。 3.辅助检查 了解实验
9、室、影像学、膀胱镜及尿脱落细胞学等检查的结果。 4.心理、社会状况 了解病人及家属对病情、治疗方法、术后并发症及术后康复的认知程度，家庭经济状况及社会支持程度等。,护理诊断与合作性问题,1.恐惧、焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、尿流改道等有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤等有关。 3.自我形象紊乱 与膀胱全切尿流改道有关。 4.潜在并发症：术后出血、感染。,护理措施术前,除按腹部手术做好手术前准备外，还应重点注意： （1）肠道准备：对拟行膀胱全切除回肠膀胱术的病人，按肠切除术做好术前肠道准备。行膀胱全切回肠代膀胱术的病人: 术前3天给无渣饮食，术前1日禁食，静
10、脉补充营养。 肠道准备，给肠道抗炎药物如链霉素、氟哌酸、灭滴灵等， 术前2-3日每晚灌肠一次，术前一日晚行清洁灌肠，术日晨根据排便情况决定是否再灌肠。,护理措施术前,（2）心理护理：对担心预后产生恐惧的病人，应向其说明膀胱癌的治疗方法和治疗效果，减轻病人的恐惧心理。告知膀胱癌属于中等恶性，早期治疗效果满意。 （3）皮肤准备：对拟行双侧输尿管腹壁皮肤造口术的病人，应彻底清洁皮肤，以保证成形皮肤乳头的成活和不发生感染。,护理措施术后,（1）卧位与休息：麻醉作用消失、血压平稳后，可取半卧位。膀胱全切除术后，卧床810日，避免引流管脱落出现漏尿。 （2）观察病情：监测生命体征、意识、面色、尿量和尿色、
11、引流液的颜色和量等，尤应注意有无术后出血迹象。膀胱全切除回肠膀胱术后，应分别观察和记录两侧肾的排尿量，以对肾功能进行较为准确的评估。,护理措施术后,（3）饮食和营养：经尿道膀胱肿瘤电切者，术后6小时即可正常进食。膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术者，待肛门排气后，开始摄入营养丰富的饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术者，应按肠吻合术后，指导病人进食。禁饮食期间，给予静脉输液和营养支持。开始饮食后，还应告知病人多饮水，以增加尿量，冲刷尿路。 （4）预防感染：遵医嘱使用抗菌药物，并观察药物的副作用。,护理措施术后,（5）引流管的护理：按常规做好引流管护理，但应注意： 1）带多种引流管时，应贴好标签，
12、分别记录引流情况。 2）回肠膀胱或可控膀胱术后，因肠黏膜分泌黏液易堵塞引流管，应注意定时挤压，促进黏液排出，有贮尿囊者可每4小时用生理盐水冲洗一次。 3）输尿管皮肤造口术后，若皮肤乳头成活良好，术后2周可拔除输尿管引流管。回肠膀胱术后，术后1012日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩带皮肤接尿器。可控膀胱术后，810日拔除肾盂输尿管引流管，1214日拔除贮尿囊引流管，23周拔除输出道引流管，训练自行导尿。,行膀胱全切回肠代膀胱病人的护理,(1)保护瘘口周围皮肤的清洁和干燥 观察造瘘口的情况 病人术后在右下腹壁上置一个暂时性的尿液收集袋，尿袋底部出口与蓄尿袋的导管相连接 造瘘袋须与皮肤粘贴
13、密合，以避免尿液渗入周围皮肤，而引起皮肤刺激的现象 造瘘袋开口的大小约仅大于造瘘口3mm，且在配戴造瘘袋之前先粘贴皮肤保护物 评估瘘口周围皮肤,护理措施术后,（6）膀胱灌注化疗：让病人排空膀胱后，安置仰卧位；用50 ml注射器，将化疗药物稀释至4050 ml备用；按无菌操作插入一次性导尿管，将化疗药物注入膀胱；指导病人每15分钟更换一次体位（俯卧、仰卧、左侧卧、右侧卧），使药物与膀胱壁充分接触，以发挥更好的疗效；药物在膀胱内保留2小时后，嘱病人自行排出。若病人有尿频、尿急、尿痛症状，应暂停灌注化疗，以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述症状。,健康教育,1.康复指导 指导病人适当锻炼身体，加强营养，增
14、强体质；自我调节情绪，逐渐接受和适应新的排尿方式；定期进行肝、肾、肺等脏器检查，以及早发现转移病灶；腹部佩带接尿器者，应保持局部皮肤清洁，防止接尿器的边缘压迫造瘘口，并定时更换集尿袋；可控膀胱术后，开始每23小时导尿一次，逐渐延长至每34小时一次，导尿时要保持清洁，定期用生理盐水冲洗贮尿囊，清除粘液及沉淀物，以防发生上行感染。,健康教育,2.后续治疗 经尿道电切或膀胱部分切除术后，应遵医嘱接受膀胱灌注化疗，以预防复发，一般术后半月开始灌注，开始每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年；期间还应定期进行膀胱镜检查，一旦发现复发，应及时采取进一步治疗。化疗期间，应定期检查血常规，以及早发现和处
15、理骨髓抑制。,思考题,患者,男性,62岁,在无明显诱因下,反复出现无痛性血尿2个月,他很焦虑,要求医生查明原因. 根据症状首先考虑的是 A 泌尿系结石 B 泌尿系结核 C 泌尿系肿瘤 D 泌尿系感染 E 前列腺增生,Case study,患者，吴先生，男性，60岁，已婚，半年前开始无明显诱因下出现无痛性全程肉眼血尿，暗红色，伴有血凝块，一次即好转，未治疗，约2个月前再次出现全程肉眼血尿，量较前多。来院就诊，B超提示“膀胱占位”，双肾无积水。于5月7日入院，入院后评估生命体征正常，患者心情紧张，不断询问自己的疾病是否能治好。膀胱镜示膀胱癌，拟行手术处理。,患者平时吸烟1包/天，不饮酒。经过积极术前准备，于5月16日在全麻下行全膀胱切除加回肠原位尿道吻合术。术后给予补液、抗炎、膀胱冲洗、耻骨后负压球引流、胃肠减压。主诉切口疼痛较剧，咳嗽，痰液粘稠，不易咳出。 问题： 膀胱冲洗的护理 术后护理诊断和目标及护理措施。,谢谢,
