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1、Page 1 外科危重病人外科危重病人的肠的肠内营养支持内营养支持 南京军区南京总医院南京军区南京总医院 全军普通外科研究所全军普通外科研究所 短肠综合征治疗中心短肠综合征治疗中心 李幼生李幼生 郑州郑州 2015-12-12 Page 2 主要内容 危重病人营养支持：危重病人营养支持：PNPN oror ENEN？ 危重病人早期肠内营养可否？危重病人早期肠内营养可否？ 如何避免肠内营养的不足？如何避免肠内营养的不足？ 如何选择肠外营养素量与质？如何选择肠外营养素量与质？ 危重病人特例危重病人特例-腹腔开放的营养支持腹腔开放的营养支持 Page 3 危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的
2、 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜 在和已发生的营养不良状态，防治其并发在和已发生的营养不良状态，防治其并发 症症 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调 节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归响疾病的发展与转归 。 Page 4 临床营养支持途径临床营养支持途径 肠外营养肠外营养 经胃肠道外输入经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔静脉、肌肉、腹腔 肠内
3、营养肠内营养 经胃肠道输入经胃肠道输入 Page 5 肠外营养不足之处肠外营养不足之处 与导管有关的并发症（脓毒症、静脉栓塞、与导管有关的并发症（脓毒症、静脉栓塞、 气栓气栓.） 代谢并发症（瘀胆、髙糖、髙氮代谢并发症（瘀胆、髙糖、髙氮.） 肝功能损害肝功能损害 营养不够全面营养不够全面 旷置了肠道、肠粘膜屏障失功旷置了肠道、肠粘膜屏障失功 配制操作较繁配制操作较繁 Page 6 短肠：小肠短肠：小肠10cm TPN 4m 胆红素胆红素200 转氮酶转氮酶600 TPN导致肝损害导致肝损害 Page 7 肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子（营养因子（trophic factors）经门静脉
4、进入肝脏）经门静脉进入肝脏 营养素较全面营养素较全面 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 能自控营养的吸收能自控营养的吸收? Page 8 早期早期EN作用作用-GI 维持肠道完整性维持肠道完整性 减少炎症的肠肺轴减少炎症的肠肺轴 增加肠道运动增加肠道运动/收缩功能收缩功能 提高吸收功能提高吸收功能 维持肠道相关淋巴体积维持肠道相关淋巴体积 支持与维持肠道共生细菌支持与维持肠道共生细菌 减少内源性致病菌毒力减少内源性致病菌毒力 促进促进sIgA产生产生 促
5、进肠粘膜细胞营养作用促进肠粘膜细胞营养作用 Page 9 早期早期EN作用作用-免疫功能免疫功能 调节调节Treg细胞，增加免疫功能细胞，增加免疫功能 促进促进Th-2为主的抗炎细胞超过为主的抗炎细胞超过Th-1为主的促炎细为主的促炎细 胞胞 影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐）影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐） 抗炎营养素受体抗炎营养素受体 维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性 淋巴组织淋巴组织 减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移 行功能行功能 Page 10 早期早期EN作用作用
6、-代谢功能代谢功能 通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性 减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应 激代谢以增生理燃料利用率激代谢以增生理燃料利用率 促进蛋白合成、维持廋肉体积促进蛋白合成、维持廋肉体积 维持细胞及亚细胞功能维持细胞及亚细胞功能 PN is good EN is better Early EN is best Page 11 主要内容 危重病人营养支持：危重病人营养支持：PNPN oror ENEN？ 危重病人早期肠内营养可否？危重病人早期肠内营养可否？ 如何避免肠内营养的不足？如何避免肠内营养的不足？ 如何选择肠外营
7、养素量与质？如何选择肠外营养素量与质？ 危重病人特例危重病人特例-腹腔开放的营养支持腹腔开放的营养支持 Page 12 ASPEN/Society of Critical Care Medicine Canadian Clinical Practice Guidelines 进入进入ICU24-48h内内EN ESPEN 进入进入ICU72h内内EN 危重病人早期肠内营养可否？危重病人早期肠内营养可否？ Page 13 血液动力学不稳患者不能血液动力学不稳患者不能EN的二个理由：的二个理由： GI缺血，缺血，EN时时GI需要更多的血供需要更多的血供 内脏血供增加，心输出量不增加内脏血供增加，心
8、输出量不增加 危重病人何时可以危重病人何时可以EEN -血液动力学不稳定是否可以血液动力学不稳定是否可以EN Page 14 2003年年 加拿大加拿大 机械通气重症病人，病人得到适当的复苏，血流动力学稳机械通气重症病人，病人得到适当的复苏，血流动力学稳 定后才推荐定后才推荐EN（C） 2006年年 ESPEN EEN应该在病人血流动力学状态稳定时给予（应该在病人血流动力学状态稳定时给予（C） 2008年年 AUS & NEW Z 未给出相关问题的具体推荐意见未给出相关问题的具体推荐意见 2009年年 美国美国SCCM & ASPEN 完全复苏或者血流动力学稳定后才能给予完全复苏或者血流动力学
9、稳定后才能给予EN，需大剂量儿，需大剂量儿 茶酚胺提供支持，血流动力学不稳定情况下则不能给予茶酚胺提供支持，血流动力学不稳定情况下则不能给予 EEN，小剂量使用儿茶酚胺时可以谨慎地给予，小剂量使用儿茶酚胺时可以谨慎地给予EN（E） 指南指南？ 危重病人应该早期EN first-line nutrition therapy Page 15 Eur J Trauma Emerg Surg,2014,June 危重病人早期危重病人早期EN問題問題 1.可行否可行否？ Page 16 Page 17 结果：结果： 26%危重病人危重病人EN中断，中断，underfeeding危险增加危险增加3倍，倍，
10、ICU滞留时间滞留时间 增加增加30%，住院时间增加，住院时间增加50%。 结论：结论： 危重病人危重病人EN中断为常见，大部分不可避免，与病人预后密切相关中断为常见，大部分不可避免，与病人预后密切相关 創傷危重病人早期創傷危重病人早期EN問題問題 2.中断及其常见中断及其常见 Page 18 目标值：目标值： NPC:2530 kcal/kg/d, 蛋白：蛋白：1.52.0 g/kg/d Page 19 Yeh DD, et al. JPEN 2015 Page 20 Page 21 15各国家59PICU Page 22 15各国家各国家59PICU 1-18岁岁 呼吸机支持时间呼吸机支持
11、时间=48h 1245例例 目标值目标值 NPC：69+/-28kcal/kg/d 蛋白：1.9+/-0.7g/kg/d 不足：不足：60% Page 23 EN蛋白不足同样影响危重病人预后蛋白不足同样影响危重病人预后 Aehta NH, et al. Am J Clin Nutr 2015 Page 24 Page 25 主要内容 危重病人营养支持：危重病人营养支持：PNPN oror ENEN？ 危重病人早期肠内营养可否？危重病人早期肠内营养可否？ 如何避免肠内营养的不足？如何避免肠内营养的不足？ 危重病人特例危重病人特例-腹腔开放的营养支持腹腔开放的营养支持 Page 26 肠内营养的不
12、足肠内营养的不足 早期肠功能恢复不全早期肠功能恢复不全 输入的营养量常感不足输入的营养量常感不足 早期病人不容易耐受早期病人不容易耐受 初期的管理较繁初期的管理较繁 如何克服肠内营养的缺点？如何克服肠内营养的缺点？ 肠外与肠内营养支持联合肠外与肠内营养支持联合 Page 27 主要内容 危重病人营养支持：危重病人营养支持：PNPN oror ENEN？ 危重病人早期肠内营养可否？危重病人早期肠内营养可否？ 如何避免肠内营养的不足？如何避免肠内营养的不足？ 危重病人特例危重病人特例-腹腔开放的营养支持腹腔开放的营养支持 Page 28 何为腹腔开放？何为腹腔开放？ Page 29 腹腔开放的病因
13、学腹腔开放的病因学 腹内高压与腹腔间室综合征腹内高压与腹腔间室综合征 腹损伤控制性剖腹腹损伤控制性剖腹 严重腹腔感染严重腹腔感染 腹壁缺损腹壁缺损 需要再次剖腹探查确定缺血肠道活力（“需要再次剖腹探查确定缺血肠道活力（“second look” ） 腹壁坏死性感染腹壁坏死性感染 Page 30 IAP对器官功能的影响对器官功能的影响 IAP GI 吸收功能下降吸收功能下降 肠麻痹肠麻痹 组织组织 淋巴引流受影响淋巴引流受影响 组织愈合缓慢组织愈合缓慢 肾脏肾脏 肾组织消肿肾组织消肿 肾小管受挤压肾小管受挤压 肾血流量下降肾血流量下降 GRF下降下降 水钠潴留水钠潴留 心脏心脏 心肌水肿以心肌水
14、肿以 及收缩紊乱及收缩紊乱 氧输送影响氧输送影响 内脏内脏 ACS 肺肺 上皮细胞钠交换下降上皮细胞钠交换下降 肺水肿肺水肿 气体交换下降气体交换下降 肺顺应性下降肺顺应性下降 肝脏肝脏 肝脏淤血肝脏淤血 胆汁淤积胆汁淤积 肝脏合成功能下降肝脏合成功能下降 脑脑 细胞炎症细胞炎症 血管通透性增加血管通透性增加 脑水肿脑水肿 腹腔 开放 Page 31 1-32% 29-100% Page 32 腹腔开放的诸多不利问题腹腔开放的诸多不利问题 早期早期 腹腔内液体、电解质、蛋白质的大量丢失腹腔内液体、电解质、蛋白质的大量丢失 污染、管理困难污染、管理困难 再灌注综合征再灌注综合征 后期后期 腹壁巨
15、大缺损：腹壁巨大缺损：69%69% 肠管损伤，瘘形成：肠管损伤，瘘形成：5%5%- -25%25% 需要长期的营养支持需要长期的营养支持( (费用费用 ) ) 腹腔感染腹腔感染 暂时性关腹暂时性关腹 Page 33 确定性关腹确定性关腹 腹壁巨大缺损，如何修复？腹壁巨大缺损，如何修复？ 直接关闭？直接关闭？ 人工材料？人工材料？ 其他？其他？ Page 34 腹腔开放提高了危重病人救成功率，改腹腔开放提高了危重病人救成功率，改 变了治疗模式，延长治疗时间变了治疗模式，延长治疗时间 受伤 医院 DCS 确定性手术 复苏 控制出血控制出血 预防低温预防低温/酸中毒酸中毒 输血输血 止血药物止血药物 腹腔填塞腹腔填塞 腹腔开放腹腔开放 营养支持营养支持 -早期早期EN 康复 营养支持营养支持 -PN EN 营养支持营养支持 -EN/膳膳 食食 多次腹腔填多次腹腔填 塞塞/开放开放 Page 35 内容内容 为什么要腹腔开放？为什么要腹腔开放？ 腹腔开放营养支持腹腔开放营养支持 -腹腔开放营养支持的必要性腹腔开放营养支持的必要性 Page 36 腹腔开放对机体营养代谢的影响腹腔开放对机体营养代谢的影响 1.摄入不足摄入不足 腹腔开放前，腹腔开放前，ACS 导致病人禁食，经导致病人禁食，经 口摄入不足口摄入不足 暂时性腹腔开放后暂时性腹腔开放后 ，机械通气或气管，机械通气或气管 切
