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1、 建设项目环境影响报告表（试行） 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期 年 月 日国家环境保护总局制环 境 影 响 评 价 资 格 证 书(彩色原件缩印1/3)评价单位 (公章)项目负责人： 评价人员情况姓 名从事专业职称上岗证书号职责建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址省(自治区、直辖市) 市(县)联系电话传真邮政编码建设地点立项审批部门批准文号建设性质新建改扩建技改行业类别及代码占地面积(平方米)绿化面积(平方米)总投资(万元)其中：环保投资(万元)环保投资占总投资比例评价经费(万元)预期投产日期 年 月工程内容及规模：与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：建设项
2、目所在地自然环境社会环境简况自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)主要环境保护目标(列出名单及保护级别)：评价适用标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标建设项目工程分析工艺流程简述(图示)：主要污染工序：项目主要污染物产生及预计排放情况内容类型排放源(编号)污染物名称处理前产生浓度及产生量(单位)排放浓度及排放量(单位)大气污染物水污染物固体废物噪声其他主要生态影响(不够时可附另页)环境影响分析施工期环境影响简要分析：营运期环境影响分析：建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果内容类型排放源(编号)污染物名称防治措施预期治理效果大气污染物水污染物固体废物噪声其他生态保护措施及预期效果结论与建议
