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1、基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）学习笔记1. 概述 1) 卫生部提出了“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，简称“3521工程”，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。2) 电子病历与电子健康档案。电子病历(Electronic Medical Record，EMR),是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细
2、的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案(Electronic Health Record，EHR)，也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3) 基于电子病历的医院信息平台。以患者电子
3、病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。4) 基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构之间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑，该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。5) 方法学：业务建模：采用UML面向对象的分析与设计方
4、法。信息建模：采用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 RIM），电子病历文档借鉴HL7 CDA临床文档架构。技术架构：按照SOA的设计理念，选择“松耦合”的技术体系。2. 现状分析与总体设计思路 1） 国外现状：美国：2006年度联邦政府预算中为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有一份个人健康记录。加拿大：计划为每一个公民建立个人电子健康档案，2000年9月成立卫生信息网络系统。英国：2005年春英国卫生部签署了一份为期10年，价值64亿英镑合同发展医疗卫生信息化，发展重点：电子病历、网上预约、网上处方，以及用数字图
5、像取代X光片，使远程病情咨询成为可能。瑞典：约85%的医生使用电子病历。2） 国内现状：20世纪80年代初开始开发和应用医院信息系统。二级以上医院基本上都建设了自己的以费用管理为主的信息系统，有的发达的乡、镇医院也建设了以费用管理为主的信息系统。目前，医院信息系统已经成为医院管理业务运行中必不可少的基础性建设内容。同时，医院信息系统的开发和应用正在向纵深发展，从侧重于经济运行管理逐步向临床服务、业务运营、管理决策进行延伸。医院信息系统：大部分三级医院及部分先行的二级医院，已基本完成第一轮HIS系统建设，部分先进的三级医院已进入HIS系统整合阶段；并且大部分一级医院及部分二级医院，正在建设HIS
6、系统。电子病历：缺乏对电子病历的法律地位的明确规定。理想的EMR尚未问世，但是应该将现有较好的EMR推向临床应用。3） 问题与挑战：系统集成度较低关注信息的采集，不关注信息的共享与利用规范、标准建设情况滞后于医院信息系统应用的要求医学知识库缺乏缺乏良性的医院信息化发展市场环境缺乏医院信息系统专业人才梯队4） 医院信息化基本需求与作用医院业务主要包括临床业务和医院管理业务两大类。医院信息化需以电子病历为核心。医院信息平台应以电子病历为核心和基础，围绕电子病历开展建设。基于电子病历的医院信息平台是区域卫生信息的重要数据来源。电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。5） 电子病历基本架构
7、与数据标准电子病历不等同于“医院信息系统”，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是“医院信息系统”的有机组成部分。电子病历的主要内容由：门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他医疗电子记录（包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等）基本医疗服务活动记录构成。目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。6） 医院信息平台基本目标与定位7） 总体设计思路的数据交换和业务协作平台以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式医院管
8、理与临床服务协同机制3. 业务需求分析与业务建模 3.1. 建设需求1） 电子病历总体需求2） 医院信息平台建设需求3.2. 业务域分析平台业务领域（主题）分为3个一级类目，即：临床服务、医院管理（医疗管理、运营管理）、平台应用。序号 一级类目 二级类目 三级类目 业务域标识符 1 C01临床服务 01患者标识01身份登记 C010101 2 02患者服务01预约 C010201 3 02挂号 C010202 4 03入出转01入院 C010301 5 02出院 C010302 6 03转科 C010303 7 04医嘱01医嘱开立 C010401 8 02医嘱处理 C010402 9 05病
9、历文书01门急诊病历 C010501 10 02留观病历 C010502 11 03住院病历 C010503 12 06护理文书01护理文书 C010601 13 07检验01实验室检验 C010701 14 08检查01医学影像检查 C010801 15 02病理检查 C010802 16 03电生理检查 C010803 17 04其他医技检查 C010804 18 09手术麻醉01手术 C010901 19 02麻醉 C010902 20 10治疗01康复治疗 C011001 21 02透析治疗 C011002 22 03放疗 C011003 23 04介入治疗 C011004 24 05
10、膳食治疗 C011005 序号 一级类目 二级类目 三级类目 业务域标识符1 C02医院管理01医疗管理 01客户服务 C020101 2 02满意度 C020102 3 03医疗质量管理与控制 C020103 4 04药事管理 C020104 5 05医院感染预防与控制 C020105 6 06医疗风险管理 C020106 7 07科研管理 C020107 8 08培训管理 C020108 9 09设备质控 C020109 10 10膳食管理 C020110 11 11病案管理 C020111 12 02人力资源管理 01组织管理C020201 13 02人事管理C020202 14 03薪
11、酬福利C020203 15 04考勤管理C020204 16 05执业资质管理C020205 17 06绩效考核C020206 18 03财务管理 01预算与支出管理 C020301 19 02账务管理 C020302 20 03收费管理 C020303 21 04价表管理 C020304 22 05成本核算 C020305 23 04物资及后勤服务管理 01药品管理C020401 24 02卫生材料管理C020402 25 03固定资产C020403 26 04后勤管理C020404 序号 一级类目 二级类目 三级类目 业务域标识符 1 C03平台应用01区域医疗协同01区域转诊C03010
12、1 2 02区域会诊C030102 3 03区域转检转验C030103 4 04合理医疗辅助C030104 5 05区域卫生资源协同C030105 6 02管理决策01医疗数质量运营管理决策C030201 7 02人力资源决策C030202 8 03财务决策C030203 9 04物资决策C030204 10 05服务决策C030205 11 03临床决策01实时临床决策C030301 12 02临床路径C030302 13 03科学研究C030303 14 04公共卫生信息上报01儿童保健信息上报C030401 15 02妇女保健信息上报C030402 16 03疾病控制信息上报C030403 17 05患者公众服务01随访服务C030501 18 02预约服务C030502 19 03满意度调查C030503 20 04投诉纠纷报告C030504 3.3. 用户分析用户与角色3.4. 业务活动分析临床服务域：基本活动7大类38个，业务活动主要有84个医院管理域：基本活动7大类96个，业务活动共有301个平台应用域：基本活动3大类13个+ 临床服务登记、评估报告等临床业务相关活动），业务活动共有185个4. 信息交互与信息模型
