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1、四边孔综合征,平高医院康复科 赵铎,何谓四边孔？,四边孔是指位于腋窝后壁上的四边形间隙 上界为小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊 下界为大圆肌和背阔肌 内界为肱三头肌长头外侧缘 外界为肱三头肌外侧头和肱骨外科颈 内有旋肱后动脉和腋神经通过,三边孔,是指位于腋窝后壁上的三角形间隙 上界为小圆肌和肩胛下肌 下界为大圆肌和背阔肌 外界为肱三头肌长头 内有旋肩胛动静通过,背阔肌 肩胛下肌,四边孔综合征,四边孔综合征即腋神经卡压综合征，为旋肱后动脉和腋神经或腋神经的一个主要分支在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩外侧、臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限，肩外展不能或受限
2、。本病可并存于胸廓出口综合征中，亦可能继发于肩部外伤或继发于上肢过分运动后。,腋神经起于后束，包含第5.6颈神经的纤维。初位于桡神经的外侧，腋动脉的后侧，肩胛下肌的前侧，继与旋肱后动脉伴行，穿四边间隙，绕肱骨的外科颈向后进，在三角肌的深侧，分为上下二支。 （1）上支：与旋肱后动脉伴行，绕肱骨外科颈，发分支至三角肌，并有穿过该肌达到皮下的细支，分布于被盖三角肌表面的皮肤。 （2）下支：有皮支为臂外侧上皮神经，绕三角肌后缘，穿固有筋膜至皮下，分布于三角肌后下部及被盖肱三头肌长头附近的皮肤。其肌支分布于三角肌的后部，另有一支至小圆肌。 腋神经由其干上发关节支，于肩胛下肌下侧入肩关节。,腋神经循行及支
3、配肌肉,四边孔综合症产生的原因,大小圆肌之间有一层筋膜组织，腋神经从后束发出后即斜向后行，贴四边孔上缘穿出该孔沿三角肌深层继续向外向前行走，支配肩背外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉进入皮下。当肩关节外展、外旋时，大、小圆肌和肱三头肌长头均受到牵拉，从上方、下方及内侧对四边孔产生压迫。,病因病理,1.肩胛部撞击伤 2.肩关节突然过分外展牵拉受损 3.慢性劳损 以上几种病理改变，造成局部组织充血水肿挛缩，进而产生腋神经压迫症状。,主要临床表现,臂不能外展；臂旋外力减弱；肩部及臂外侧区上1/3部皮肤感觉障碍；腋神经损伤时间过久，可导致三角肌萎缩，肩部骨突耸出，肩部失去圆隆的外观。 患肢呈间隙性疼痛或麻痛，
4、可散播到上臂外侧后侧、前臂和手部，部分患者感到肩沉加重，肩部无力。症状在不知不觉中加重，就诊时已有肩外展障碍或外展无力。,“军士袖章”试验,在进行试验时想象“军士袖章”区域，由中心向外侧用无菌细针测试减弱皮肤感觉，当细针移动到桡神经支配的后、侧、中邻近区域时患者产生疼痛就称为试验阳性。 阳性时，应进行肌电图测试来确定引起腋神经损伤的确切位置，密切注意臂丛神经，如臂丛损伤被排除，还应进行肩关节的磁共振检查以明确诊断。,体格检查,（1）肩关节前屈、外展、外旋时述肩部酸痛。 （2）肩外展肌力下降，或肩外展受限，被动活动正常，少数患者肩关节活动范围正常。 （3）三角肌萎缩，其他肌肉正常。 （4）从后方
5、按压四边孔或盂下结节有一明显的压痛。 （5）将肩关节置外旋位可诱发疼痛。 （6）神经学检查常常无异常发现,诊断标准,肩部疼痛，肩外展肌力下降，三角肌萎缩，肩外侧皮肤感觉改变，肌电图提示腋神经损伤，三角肌有失神经电位即可确诊。,鉴别诊断,（1）C5神经根卡压：常有肩胛上神经同时受累，压痛点主要在颈部。 （2）肩周炎:肩部被动活动亦受限，肩关节周围多发性压痛存在。 （3）肩关节撞击症：肩部疼痛存在60120的疼痛弧，压痛主要在肩峰下。,肩峰至肩胛骨下角连线中点处外侧缘，接近肩胛骨盂下结节处。,体表定位,压痛点,治疗,保守治疗：消炎止痛类药物，局封，理疗，针灸，推拿，针刀等。 手术治疗,针刀微创治疗
6、,针具：0.8-1.0的一寸针刀 消毒：常规消毒 刀口线方向：平行于肱三头肌肌腱纤维的走形方向 层次：皮肤-皮下筋膜-高张力纤维 操作：松至针下松动感出针，压迫3-5分钟，防止出血，局部覆盖固定，伤口24小时内避免着水。,中医微创治疗机理,中医微创治疗时从改变病变部位因张力与压力引起的疼痛和相关症状与功能障碍做起的。 疼痛是骨伤疾病的主证，是张力与压力变化引起的，治疗关键是要触诊定位，针具要达到病变所在层次，熟悉局部解剖，特别是局部血管神经肌纤维走向，这样才能在不损伤肱三头肌长头肌腱在盂下结节附着处周围的血管神经和尽可能少损伤组织结构。 定点决定疗效，方向决定安全！,注意事项,三角肌是腋神经单神经支配的，进行针刀微创治疗时若是在四边孔或三角肌下深层次的松解切断了腋神经，会造成三角肌的萎缩，甚至瘫痪。 这个意外在治疗时不会发现，但是会给患者造成终生的痛苦，因此要切记切记！,谢 谢,
