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1、科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现职能部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，特制订本办法。1、 适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。2、 科室质量与安全管理小组成员组成科主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任、护士长、医疗组长及其他具备质量管理能力的且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员由科室确定（附件1）。3、 科室质量与安全管理
2、小组工作职责（1） 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（2） 根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（3） 认真贯彻落实医院有关质量与安全管理的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心制度，提高医疗质量、保障医疗安全。（4） 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组检查活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节。针对当月科室检查情况、职能部门反
3、馈情况召开科室质量与安全管理分析会（会议流程见附件2），对存在的问题提出整改意见，确定科室工作人员的奖惩，落实整改措施，责任到人，实现科室质量的持续改进，并做好会议记录（模板见附件3）。4、 科室质量与安全管理小组检查活动内容及要求（1） 检查活动形式：采取查阅病历（医疗文书）、现场评估、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。（2） 检查活动内容：科室质量安全管理检查工作结合医院及科室工作计划应当每月有重点。1. 临床科室：业务指标情况、核心制度落实、本科室技术操作规范和诊疗指南、病历质量、医院感染、合理用药、医疗安全（不良）事件与投诉、临床路径管理、“三基三严”培训、医保管理、死亡病历的质量与安
4、全管理、急危重症病人的管理、围术期的管理、大额医疗费用病人的管理、住院超过30天病人的管理等内容；2. 护理单元：专科小组、急危重症病人的管理、围术期的管理、病房管理、护理人员行为规范、责任制整体护理、护理常规落实、健康教育、核心制度落实、夜间护理质量、“三基三严”培训。3. 医技科室：业务指标情况、核心制度落实、本科室技术操作规范、医院感染、医疗安全（不良）事件与投诉、临床路径管理、“三基三严”培训、临床药师用药指导管理、危急值管理、技术质量和诊断质量、大型检查阳性率、检验标本采集管理、病人安全/隐私/防护管理、输血与药物不良反应管理。4. 其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量安全管理重点内容自行确定。（3） 检查活动记录：认真记录检查活动情况，并对上月中存在的问题的整改情况有效果评价，充分体现所检查项目质量与安全的持续改进。5、 考核办法科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长每月绩效挂钩。
