江苏省2018年示范乡镇卫生院评估标准(修订版)

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1、 - 1 - 附件 江苏省示范乡镇卫生院评估标准（修订版） 序号 评估内容 评估方法 分值 得分 一、机构设置 80 1 乡镇卫生院具备独立法人资格并且独立建账,医疗机构执业许可证为乡镇 卫生院类（C001）,并纳入卫统表中乡镇卫生院类别统计。 查看机构设置批文及有关帐户,非独立法人不 得分。 20 2 分支机构并入管理,不再作为独立法人,主要提供基本医疗和公共卫生服 务,可不设置住院病床（交通不便的除外）。 检查机构设置规划及相关证明材料,分支机构 未纳入管理不得分。 20 3 乡镇卫生院提供融基本医疗、 预防、 保健、 健康教育、 计划生育技术服务、 康复等为主要内容的综合服务,并承担对村

2、卫生室的业务管理和技术指 导。 查阅资料和现场查看,未做到或工作不到位的 按比例扣分。 20 4 区域内村卫生机构设置符合规划,房屋产权归乡镇卫生院或村集体所有,村 卫生室由乡镇卫生院领办，全面实行业务统一管理、人员统一聘用、财务 统一管理、工资统一发放、药械统一调拨、绩效统一考核。 查看资料,一项未做到扣 5 分； 抽查 2 个村卫生 室运行情况,未实行村卫生室统一管理的,每发 现一个扣 5 分。 20 二、总体布局 120 5 建筑规模适度,业务用房使用面积3000 平方米,其中预防保健房屋使用 面积不少于 300 平方米。 实地查看,业务用房面积不达标不得分,预防保 健房屋使用面积不达标

3、扣 10 分。 15 - 2 - 6 院内环境整洁,绿化面积不少于占地面积的 40%。 实地查看,一项未做到扣 10 分。 15 7 功能分区科学合理,有各部门、 科室分布示意图,门牌规范,路标醒目,指向清 晰。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 15 8 洁污路线清楚,建有规范的废弃物处置场所,污水、污物进行无害化处理。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 15 9 有无障碍通道,主要出入口建有坡道,门诊和住院区域设有扶手,厕所设有 方便残疾人、老年人的设施和紧急呼叫装置,保持警铃 24 小时畅通。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 10 地面平整光洁,儿童保健室、免疫门诊、康复室等采用

4、 pvc 或板材非刚性 材料铺垫,手术间、产房墙面采用易清洗、消毒的材料。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 11 急诊室、抢救室紧邻设置,均设在交通便捷处；急诊室有便于识别的醒目 标牌,夜间有指示灯；抢救室基本抢救设备完备,药品齐全。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 12 上墙公布本院卫技人员基本情况,包括执业资质、职称、技术专长等信息。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 13 各类管理制度规范上墙,视觉美观。设立群众意见投诉箱。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 14 基本医疗设备配备齐全,符合江苏省乡镇卫生院基本设备装备参考标 准。 实地查看,缺一项设备扣 3 分。

5、 10 15 消防设备齐全,高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备及区域 有完备的安全管理设施。配备应急照明设备,有安全可靠的非开放替代光 源和备用电源。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 16 医保结报窗口设置醒目,方便群众结报、咨询。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 - 3 - 三、科室设置 190 （一）门诊部 17 门诊设有预检问询台,挂号、收费、取药、检验等窗口实行开放式服务,装 备电子显示屏幕,动态公示服务信息。 实地查看,未装备电子屏幕的扣 8 分,其他一项 未做到扣 3 分。 15 18 内、外、妇（计生）、儿、中医等诊室齐全，也可根据需要设置全科诊室， 各诊室

6、使用面积12 平方米；创造条件开设慢病门诊、康复等诊室服务。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 15 19 诊室单人设置,实行“一对一”服务,装有洗手池,检查床配有围帘, 候诊条 件舒适。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 20 设置可分可合的感染性疾病门诊,与其它诊室相对隔开。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 21 康复治疗室独立设置,使用面积100 平方米,有适量适用的康复器材。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 22 观察、治疗、输液、换药等室齐全,门诊输液室使用面积50 平方米。儿 童、成人输液室分设。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 23 观察室、输液室有电视

7、及空调,输液室有躺椅,提供开水、轮椅。 实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 24 设立 X 光室（相对处于盲端,房屋设施符合防护规定）、检验室（生化与 常规分开）、B 超室、心电图室等。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 10 25 按照合格药房规范设立西药房、中药房,药品存放整齐、有序。 未按规定分设中西药房扣 6 分,其他一项未做 到扣 3 分。 10 26 独立设置的消毒供应室达到江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准 或集中消毒供应配送。 实地查看,未通过验收的不得分。 5 - 4 - （二）住院部 27 床位数根据规划和服务人口合理确定； 每床净使用面积大于 6 平方米； 根 据需求

8、及规划设置康复床位。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 28 按照国家及省规范要求设置手术室和产房,流程布局合理。 实地查看,流程不合理扣 5 分。 10 29 设有专用的传染病隔离留观室。 实地查看,未做到不得分。 5 30 床单元设施齐全。 缺少一项扣 2 分。 5 31 病室内空调、供氧设备、紧急呼叫装置配备齐全；80%以上病房内设有卫 生间。 实地查看,一项不符合要求扣 5 分,每降低 10% 扣 5 分。 15 （三）预防保健部 32 预防保健部处于院内独立小区,有独立的健康人群通道,做到健康人群与疾 病患者管理及服务分离。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 33 设立健

9、康教育室、疾病控制室、妇女保健室、儿童保健室、疫情与卫生应 急值班室等,流程布局合理。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 34 健康教育室使用面积30 平方米,能安排不少于 10 人授课活动的桌椅设 施,配有电视机、DVD 等健教设备。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 35 建成达到省定标准的数字化免疫门诊，免疫接种室分类设室（或一苗一 隔）,使用面积50 平方米,配有冷链设备,达到预防接种门诊要求。 实地查看,一项未做到扣 5 分。 10 36 妇女保健室、儿童保健室使用面积均20 平方米。 实地查看,一项未做到扣 3 分。 5 - 5 - 37 候诊条件舒适,儿童保健及计免门

10、诊有供儿童娱乐的设施。 实地查看,未做到不得分。 5 38 卫生应急器材、物资齐全。 实地查看,未做到不得分。 5 四、人员配备 80 39 按照每万服务人口 13-18 人标准配备人员,卫技人员占职工总数的比例 90%。 核对花名册,查看单位职工学历及职称证明汇 总资料,并实地抽查,编制核定不合理扣 10 分, 15 40 在岗卫生技术人员具有国家法定的相应执业资格,其他工作人员也具备相 应的资质,卫技岗位上不得使用非卫技人员。 查看卫技人员执业证书汇总资料,未做到不得 分。 10 41 卫技队伍中,50%以上人员有国家承认的大专及大专以上学历。 查看卫技人员学历证书汇总资料,每降低1%扣

11、1 分。 10 42 卫技队伍中,配有 2 名副主任及以上职称的执业医师,中级职称以上人员 45%,至少有 1 名中医执业医师。 缺少一名副主任及以上医师扣 4 分,中级以上 专业资格的医师比例每降低 5%扣 3 分。 15 43 按照实际开放床位每床不低于 0.4 人的比例配备护士。 护士配备比例每降低 0.05 扣 2 分。 10 44 按照服务人口 2-3 人/万比例配备全科医生。 未做到不得分。 10 45 2009 年以后新补充的医师要具有国家承认的医学大专以上学历,其他卫技 人员要具有正规中专以上学历。 未做到不得分。 10 五、经济管理 90 46 政府补助采取核定任务、定额补助

12、方式。业务收支实行预算管理、独立核 算,并与绩效考核结果紧密挂钩。 查看相关文件、制度规定、财务报表、帐簿等, 实地调查了解,一项未做到扣 5 分。 15 - 6 - 47 主要配备和使用国家基本药物和省定增补的目录药物,实行零差率销售。 查看制度规定、 财务报表、 帐簿等,实地调查了 解,未做到不得分。 10 48 基本建设、设备购置、人员经费及所承担基本公共卫生服务的业务经费, 按照定额定项和购买服务等方式,由政府财政补助。 查阅有关文件、账簿,一项未做到扣 5 分。 10 49 落实省提高基层机构绩效工资总量政策； 上年度单位职工实际绩效工资水 平到当地基准线的 150%。 查阅有关文件

13、、账簿,未做到按比例扣分。 30 50 政府对乡村医生承担的公共卫生服务以及基本药物零差率销售等给予专 项补助,并及时发放到位,其中用于村卫生室的基本公共卫生服务项目经费 查阅有关文件、账簿,未做到不得分。 10 51 严格执行物价部门核定的医疗卫生服务收费项目和收费标准,公示收费标 准和主要药品价格，为住院病人免费提供费用清单。 查阅有关文件、制度、账簿,实地查看,未做到 不得分。 5 52 财务管理规范,内控制度健全,按照上级部门核定的预算控制支出总额,报 表帐目清楚、真实,资金专款专用。 查阅有关文件、制度、账簿,一项未做到扣 5 分。 10 六、业务管理 180 （一）基本医疗服务 5

14、3 执行江苏省手术分级管理规范（2010 版）、江苏省手术分级目录 （2017 版）,无超范围执业情况。 实地查看,一项超出范围扣 5 分。 10 54 建立医疗服务基本规范,定期开展“三基”培训，有督促医务人员严格执 行的有效管理措施。 实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 - 7 - 55 对急诊病例24小时应诊、 抢救并进行初步诊断和组织转诊,熟练掌握给氧、 心肺复苏、吸痰、导尿、洗胃等急救技术。 现场查看,抽考卫技人员理论知识和操作技能, 一项未做到扣 2 分。 5 56 对内（儿）科常见病、多发病能进行正确处理。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 57 对外伤和

15、急腹症能做出正确的诊断和处理,能开展常见外伤止血、缝合、 包扎、骨折固定等处理。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 58 具备开展一、二级手术的条件及能力；列入市、县级以上特色科室重点 建设单位，有特色科室建设方案。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣 2 分。 10 59 能中西医结合治疗常见病、多发病,能开展针灸、推拿等服务。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 60 专业技术人员熟练常见病、多发病护理常规和技术操作,有防范医疗缺陷 的管理措施。 现场查看,抽考卫生技术人员理论知识和操作 技能,一项未做到扣 2 分。 10 61 建立并严格执

16、行首诊负责、查对、医师查房、分级护理、疑难病例讨论、 会诊、危重病例抢救、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、医患沟通等核 心制度。 查看有关制度、记录,一项未做到扣 2 分。 10 62 成立控制医院感染组织,建立消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌 操作规定,有院内感染控制教育制度,医护人员严格执行无菌技术操作。 查看控感组织工作方案、各种规章制度、消毒 供应室达标验收批复,一项未做到扣 2 分。 5 63 建立医疗用毒性药品、麻醉、精神药品管理制度,有合理使用抗生素的管 理方案。 实地查看,一项未做到扣 2 分。 5 - 8 - 64 医疗文书书写规范,门诊处方、病历合格率及住院病历甲级率95%。入、 出院诊断符合率85%。 抽查 30 份门诊处方和 10 份住院病历,每降低 5%扣 2 分。 5 65 手术室、治疗室、供应室、分娩室等特定区域有规范的保洁措施。 实地查看,一项