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1、第十三章 妇科内分泌疾病 第一节 功能失调性子宫出血(一)无排卵性功血【入院诊断标准】1、常见于青春期及绝经过渡期妇女。主要症状为失去正常月经周期，出现阴道不规则流血，出血时间可为数天或数十天不等。出血量时多时少，甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。2、查体可有不同程度的贫血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常，子宫可稍软及饱满。3、辅助检查：基础体温测定多数为单相型。也可偶有双相。超声检查生殖器官未见病变，子宫内膜厚度不定。诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增殖期、不同程度的增生，无分泌期表现。宫腔镜检查可直视下选择病变区进行活检。血清生殖激素(FSH、LH、PRL、E2
2、 、P、T)测定：E2水平相当于增生期早期和中期水平，P水平低于3ng/ml。部分患者LH/FSH水平比值可大于2-3,提示可能为多囊卵巢综合征。阴道脱落细胞检查一般为中、低度雌激素影响。宫颈黏液结节检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。宫颈细胞学检查排除宫颈癌及癌前病变。具备上述临床表现的患者，须除外生殖器官其他部位(宫颈、阴道)出血、全身及生殖器官器质性病变引起的出血、医源性子宫出血后，才能诊断为功血。【治疗原则】治疗原则：青春期及生育期治疗应以止血、调经、促排卵为治疗原则；绝经过渡期患者应以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。1、止血(1)诊断性刮宫：止血迅速，可行内
3、膜病理检查以除外恶性。对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。(2)孕激素内膜脱落法(药物刮宫)：常用肌注黄体酮20-40mg /d，连续3-5天；或醋酸甲羟孕酮安宫黄体酮，MPA) 8-10mg/d，连续10天；或地屈孕酮片（达芙通）10mg/次，2次/日，共10日。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度，决定孕激素的剂量及疗程。适用于血红蛋白80g/L的患者。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。(3)大剂量雌激素内膜生长法：适用于青春期未婚患者、出血时间长、血量多、血红蛋白80g/L时。不同患者止
4、血的有效雌激素剂量与患者本身内源性雌激素水平的高低呈正相关。一般采用肌注苯甲酸雌二醇，可从3-4mg/d开始，分2-3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8-12mg/d。也可从6-8mg/d开始，收效较快，每日最大剂量12mg。同时积极纠正贫血及加用一般止血药。血止2-3天后逐步将药物减量，一般为3日减少1/3量，直至lmg/d时即不必再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白已增加至90g/L时，再改用黄体酮等使内膜脱落，结束这一止血周期。也可用结合雌激素（倍美力）。大剂量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者应禁用。(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，
5、继而萎缩。适用于：1)育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白10-15IU/L，提示卵巢储备下降；FSH40IU/L提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可2-3，但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高；血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经；血17-羟孕酮浓度增高提示先天性肾上腺皮质增生症。（3）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检(了解有无宫腔粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养)、子宫输卵管造影、宫腔镜检查(必要时在直视下活检)、腹腔镜检查(了解卵巢形态，必要时活检)。（4）其他影像学检查：严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变；酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。（5）其他:对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺激素(T4)、TSH、24小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能、HCG等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。【治疗原则】1、全身支持治疗和心理治
