狼疮性肾炎肾活检病理评分与临床评分相关研究

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1、中国医科大学 硕士学位论文 狼疮性肾炎肾活检病理评分和临床评分相关研究 姓名：刘强 申请学位级别：硕士 专业：内科学 指导教师：王力宁 201103 中文结构式摘要 狼疮性肾炎肾活检病理评分和临床评分相关研究 目的 探讨狼疮性肾炎( L N ) 病理评分与临床评分的相关性，试图依据临床评分系统 预测和评估其肾脏病理活动性，同时比较4 种临床评分系统。 方法 回顾性分析了1 2 5 例狼疮性肾炎肾活检患者的病例资料，根据国际肾脏病协会 肾脏病理学会( I S N R P S ) 2 0 0 3L N 分型标准进行病理分型，并分别进行活动性指 数( A I ) 、慢性指数( C I ) 评分，肾小

2、管间质病变( T I L ) 评分，同时应用系统性红斑 狼疮疾病活动指数2 0 0 0 ( S L E D A l 2 0 0 0 ) ，英岛狼疮评定组指数2 0 0 4 ( B I L A G 2 0 0 4 ) ， 系统性狼疮活动性测定( S L 删) 及狼疮活动计算标准( L A C C ) 4 种临床评分系 统判断其临床活动度与病理评分进行相关性分析。 结果 l 、1 2 5 例患者中，病理类型以弥漫性( I v 型) 最多( 5 3 ) 。2 、L N 患者I I 、I I I 型及型的S L E D A l 2 0 0 0 评分，B I L A G 2 0 0 4 及S L A M

3、 评分均与其A I 呈正相关( 0 1 0 分考虑为疾病活动。B I L A G 2 0 0 4 以治疗为目的，包括一般情况，皮肤黏膜， 神经系统，肾脏，血液系统，肌肉关节，心肺，血管8 个系统，由1 0 1 项临床指标 组成，评价近4 周与前4 周的变化，实验室检查：必须确认是由S L E 本身所致。各 系统分别以A ，B ，C ，D ，E 区分。A 表示：疾病活动性很强，需要中到大剂量激素， 开始或增加免疫抑制剂或大剂量抗凝治疗( I N R 3 ) ；B ：疾病活动度中等，需要小 剂量的糖皮质激素，抗疟药，局部用激素，局部用免疫抑制剂，或非甾体抗炎药； C ：表示病情基本稳定；D ：表示

4、以前受累的系统目前没有病变；E ：表示目前和既往都 没有该系统受累。为方便统计，可将A ，B ，C ，D 计分如下：A - - 9 ，B = 3 ，C = I ， D = 0 ，E = 0 。系统性狼疮活动性测定( S L A M ) 包括1 1 个系统的3 2 项指标，根据各 指标的严重程度分别计1 3 分，可能的最高分为8 6 分。狼疮活动计算标准( L A C C ) 有1 8 项临床指标及免疫指标，分为7 组，总分7 分，当积分大于等于2 分时提示疾病 活动。 五、数据统计 计量资料数据以( x 士s ) 表示，将各型的B I L A G 2 0 0 4 、S L E D A l 2

5、0 0 0 、S L A M 及L A C C I 临i 床评分与病理评分行P e a r s o n 相关分析。采用S P S S l 7 0 统计软件，P 0 0 5 ) 无统计学意义，见表2 。 表2 ，I I 型L N 临床评分与病理评分的相关性 2 、I 型L N 患者m 与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性 两者呈正相关( r ：O 7 8 3 ，P o 0 5 ) ，见表3 。 l O 表3 ，I I I 型L N 临床评分与病理评分的相关性 3 、型L N 患者舭与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性 两者呈正相关( r ：O 7 8 3 ，P

6、 0 0 5 ) ，见表4 。 表4 ，型L N 临床评分与病理评分的相关性 4 、V 型L N 患者越与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性 两者呈正相关( r ：O 1 4 3 ) ，与S L E D A l 2 0 0 0 评分相关性无统计学意义( P o 0 5 ) ， 与B I L A G 2 0 0 4 评分呈正相关( r ：O 5 8 8 ，P 0 0 5 ) 。V I 型L N 患者仅2 例。未做统计分析， 有待扩大样本含量，再行前瞻性研究进一步探讨S L E D A l 2 0 0 0 ，B I L A G 2 0 0 4 ， S L A M 及L A C C

7、 评分系统与病理活动性的相关性，评估其临床意义。 讨论 S L E 是以全身免疫异常而致多器官受累为特征的疾病，几乎所有S L E 患者的 肾脏组织都存在程度不等的病理改变，L N 肾脏病理改变多种多样。2 0 0 3 年I S N R P S 根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位将L N 分六型。各型间可以 发生转化，转化可以是自发，常由轻至重，也可因治疗由重向轻转化。弥漫增生向 局灶节段性、系膜增生型或膜型转化，膜型很少向其他型转化。肾穿刺活检不仅 可以明确S L E 的肾脏病理类型，而且为进一步治疗、判断预后提供直接、可靠的 依据，采用组织形态学半定量分级评分，能比较准确地反映L N

8、 的活动性及慢性 状态，为指导临床治疗及判断预后提供了较为客观的依据。狼疮性肾炎病理类型 及其活动指数和慢性指数是判断其预后的金标准，A I I O 分，C I _ 6 分，提示病情 重及预后不良嘲。A I 与临床表现关系密切，趾高者，肾功能受损的可能性较大。 触是代表肾组织病变的活动性，只与患者当时的症状关系密切，而与预后无关。 A I 升高提示病情活动并具有潜在可逆性，是积极治疗的指征，经过适当的治疗， 肾功能可好转或稳定。与砧不同，C I 与晚期肾脏病的程度呈正相关，C I 升高提 示对治疗反应较差，且C I 愈高，肾功能受损愈重，即使治疗后受损的肾功能则难 以逆转，因此它可作为判断预后

9、的指标。如果舡及C I 值同时增高则常提示患 者的预后较差，且较单一C I 值增高判断更为准确7 1 。另外，有许多指标的变化能 提示S L E 活动：如新发皮疹、尿蛋白出现或增加、抗d s D N A 滴度增高、补体下 降等，但上述任何单一指标均不能全面反映其活动性。必须将这些指标结合起来 1 2 构成一活动指数系统，并且结合肾穿刺的病理类型，因此探求临床活动性评分与 病理性评分相关性尤为重要，从而依据临床评分对狼疮肾炎患者病情进行相对有 效指导治疗和判断预后。 有研究显示3 1 ，S L E 持续的疾病活动是预后不良的重要指标。一般认为 S L E D A l 2 0 0 0 是判断S L

10、 E 活动的最常用的临床指标。S L E D A l 2 0 0 0 评分总分 1 0 分为活动期，而症状或表现越多，分数越高，则活动程度越高。本组资料中型 L N 的S L E D A l 2 0 0 0 评分最高，病理活动性指数最高。S L E D A l 2 0 0 0 评分由一系列 系统器官的表现组成，适用于活动性S L E ，它不具有器官特异性。但S L E D A l 2 0 0 0 没能涵盖疾病活动的一些重要的临床表现，如周围神经病变，脊髓型颈椎病，间 质性肺泡炎和溶血性贫血。除了这些，因为定义或标准过于严格，一些临床表现 在S L E D A l 2 0 0 0 中没有评分，例

11、如应用S L E D A l 2 0 0 0 评价器质性脑病综合症，关 节炎，胸膜炎和心包炎是困难的，因为它们不能满足标准和定义。再举一个例子， S L E D A l 2 0 0 0 评价胸膜炎需要胸痛和胸膜摩擦音，渗出或胸膜增厚。关节炎，心 包炎及器质性脑病也一样，它不能区别不同表现的严重性，而且不能发现同一例 患者临床表现的改善或恶化，例如，血小板减少( 定义是P L T 1 0 0 x 1 0 9 L ) 评分 是1 ，重度血小板减少( 2 5 x 1 0 札) 与中度( 5 0 x 1 0 9 L ) 没有差别。前者需要 积极治疗，后者则不需要，但二者在S L E D A l 2 0

12、 0 0 中评分相同，评分为1 ；再例 如，如果患者有低补体和d s D N A 抗体升高，且存在严重血小板减少，疾病活动性 的临床表现总计5 分，这样被认为未达到临床活动，但确实需要积极治疗，因此 S L E D A l 2 0 0 0 评分不能全面涵盖疾病活动性。 本文显示，四种临床评分中，B I L A G 2 0 0 4 临床评分系统对病理活动优于 S L E D A l 2 0 0 0 ，S L A M 及L A C C 。B I L A G 2 0 0 4 不会高估疾病的活动。虽然B I L A ( 趁0 0 4 基于的标准是治疗，如以改变治疗为黄金标准，这将不会偏向于B I L

13、A G 2 0 0 4 ，因 为改变治疗不在评分之列( 只有疾病活动会影响评分) 。B I L A G 2 0 0 4 以顺序尺度发 展，任何患者中代表总体疾病活动的最好的方式是所有评分系统中的最高得分。 这样可能更符合逻辑，任何患者的任一个系统得分是A 或B ，不论几个系统是A 或 B ，都应该归为疾病活动。事实上从其他分析角度看，B I L A G 2 0 0 4 也存在缺点， 例如，患者有轻度口腔溃疡和轻度关节炎，在皮肤粘膜和肌肉骨骼系统的得分是C ， 1 3 总分是C ，但是会增加激素的剂量。 S L A M 及L A C C 评分系统，对狼疮肾炎患者治疗方案上也有一定的指导意义。 有

14、研究显示S L A M 评分应用于S L E 的临床研究和药物观察较好【1 4 1 。L A C C 评分适用 于经济不发达地区，但该指数特异性相对较差，使用时应引起注意”】。 综上所述，作为无创的S L E D A l 2 0 0 0 和B I L A G 2 0 0 4 评分系统均便于临床推广。 对I I I 型及型L N 患者，B I L A G 2 0 0 4 应用于评估病理活动性优于S L E D A l 2 0 0 0 及 S L A M 评分系统。对于具有先进设备，便于随访的大型综合性研究型医院，建议 应用B I L A G 2 0 0 4 评分系统，对于患者一般情况较差不能耐受

15、肾穿刺，或无条件开 展肾穿刺的基层医院，可以依据S L E D A l 2 0 0 0 1 1 临床评分系统，指导制定临床治疗方 案具有重要的实际意义。 结论 l 、L N 患者I I 型、型及型的S L E D A l 2 0 0 0 评分，B I L A G 2 0 0 4 评分，S L A M 评分与其肾穿刺病理活检的A I 的相关性分析：均呈正相关( O r 1 ，P 0 0 5 ) 。 3 、S L E D A l 2 0 0 0 ，B I L A G 2 0 0 4 ，S L A M 评分系统均可以评估肾脏病理活动性。 B I L A G 2 0 0 4 评分在评估病理活动性优于S

16、 L E D A l 2 0 0 0 及S L A M 评分系统，对于具有 先进设备，便于随访的大型综合性研究型医院，建议应用B I L A G 2 0 0 4 评分系统。 对于无条件开展肾穿刺的基层医院，可以依据S L E D A l 2 0 0 0 t I 临床评分系统，指导制 定临床治疗方案。 1 4 本研究创新性的自我评价 鉴于狼疮性肾炎是我国常见的肾脏疾病之一，依据临床评分系统预测和评估 其肾脏病理活动性评价至关重要，本研究对我院肾内科L N 患者肾脏穿刺病理评 分与4 种常用临床评分系统进行相关性分析，并分别浅析了各评分系统在临床上 应用的优缺点，揭示了B I L A G 2 0 0 4 评分在评估病理活动性优于S L E D A l 2 0 0 0 、 S L A M 及L A C C 评分系统，医院应结合实际条件，依据相对可靠的临床评分，指 导制定临床治疗方案上具备一定的实用性和创新性。 1 5 参考文献 l 王海燕，等肾脏病学( 第三版) 北京：人民卫生出版社2 0 0 8 ；1 9 1