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1、退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗,中山大学附属第二医院脊柱外科 黄东生 叶伟 苏培强 彭焰 梁安靖,椎间盘退变性疾病(DDD)定义,椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常、生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨、关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床症状和体征的综合征 黄东生. 腰椎间盘退变疾病外科治疗的现状与展望. 广东医学. 2004:25(4):357,流行病学,全部人口中80% 一生中某个阶段受到腰痛困扰 美国一项统计表明，每年全部人口15%受到腰痛的困扰, 1%人群因腰痛而永久致残 美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达50
2、0亿美元 腰椎退行性椎间盘疾病（Degenerative Disc Disease, DDD）是腰腿痛最常见的病因,1、Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. The relationship between work history, work environment and low-back pain in men. Spine. 1984;9:395399. 2、 Natvig B et al. Scand J Public Health. 2002;30:288-292. 3、 Zagari MJ et al. Pharmacoeconomic
3、s. 1996;10:356-377.,DDD病因,遗传因素 年龄老化 应力负荷 吸烟 肥胖 代谢性疾病，如糖尿病 外伤,Allan DB, Waddell G.An historical perspective on low back pain and disablility. Acta Orthop Scand Suppl.1989;234:1-23,腰椎间盘退变的遗传学研究 Genetic Researches of LDD,Gunzburg 1990；Varlotta 1991 椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性 Jones 1998 VitDR基因Taq酶切位点多态性 与椎间盘疾病有关
4、Annunen 1999；Jim 2005 COL9A2基因Trp2 位点多态性与芬兰及 中国人椎间盘疾病有关,VitDR基因多态性与椎间盘疾病的关系,Videman 1998，2001；Kawaguchi 2002 VitDR基因TaqI酶切位点Tt与tt基因型与椎间盘疾病及退变严重程度有关；而ApaI酶切位点多态性与椎间盘退变无关 我们的研究发现 汉族人VitDR基因TaqI酶切位点多态性与LDD有关；但TT和Tt基因型分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，与Videman等报道基因表型分布相反 ApaI和BsmI酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关 陈为坚，黄东生，等. 中华医学遗传学杂
5、志, 2007,24(3):338 陈为坚，黄东生，等. 中国实用外科杂志 2007 陈为坚，黄东生，等. 中国矫形外科杂志 2007,IL-1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系,Solovieva 2004 IL-1基因 -889 TC、IL-1基因 +3954 CT 和 IL-1RN 基因 +1887 CT 、+1812 GA、+11100TC 位点与 IDD和LDD有关 我们的结果 IL-1基因 -511TC 位点和 IL-1RN基因86bp VNTR 多态性与 LDD 有关但与IDD严重程度无关 IL-1基因 +3954 CT 与LDD及IDD严重程度无关 叶伟，黄东生，等. IL 1 基
6、因单核苷酸多态性与腰椎间盘疾病的相关性. 遗传, 2007, 29(8): 932938 叶伟，黄东生，等. 南方医科大学学报 2007,IL-6和TNF-基因多态性与椎间盘疾病的关系,Noponen-Hietala 2005 IL-6 基因 597 GA、-572 GC 、-174 GC 位点和5号外显子+15 TA 位点联合表达为GGGA时与椎间盘疾病有关 TNF-基因308 GA位点多态性与椎间盘疾病无关 我们的结果有所不同 汉族人中未检测到-597 GA、-174 GC 位点和5号外显子+15 TA 位点多态性的存在，-572 GC存在多态性但与椎间盘退变无关 汉族人中TNF-基因30
7、8 GA位点多态性与椎间盘疾病无关 叶伟，黄东生，等. 中国病理生理杂志, 2006, 22(4): 647651,骨病与遗传,创伤以外的任何疾病都可能找到它的遗传学基础 唯有遗传学的研究才可能最终揭示疾病的病因 人类基因组计划的完成为临床研究提供了坚强的基础,我科研究课题,我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社会发展计划基金支持下的课题有： 椎间盘退变的基因研究 脊柱侧凸的基因研究 股骨头坏死的基因研究 Age at Onset-Dependent Presentations of Premature Hip OA, ANFH, or LCP Disease in a Single Fam
8、ily, Consequent upon a p.Gly1170Ser Mutation of COL2A1. Arthritis & Rheumatism, 2008, 58(6): 17011706 (SCI 7.8),DDD病理生理学,腰椎间盘退变与下腰痛的关系,Jensen等：健康男性中，MRI发现明显椎间盘退变。 严重椎间盘退变可不引起任何症状，退变不是引起下腰痛必要条件,Jensen MC, Brant-zawadzki N,Obuchowski MT,et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people wi
9、thout back pain.N Engl J Med.1994;331:69-73,DDD概念范畴,椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain） 椎间盘突出症(disc herniation) 退行性脊椎不稳症(degenerative spinal instability) 退行性椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis) 退行性滑脱症（degenerative spondylolisthesis)等 Sobajima S, Kim LG, Gilbertson, et al.Gene therapy for degenerative d
10、isc desease. Gene Therapy, 2004, 11:390-401,退变椎间盘组织学分类,A:正常椎间盘,B：早期退变间盘,C：中等程度退变,D：终末期退变,DDD John分类,脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分, 结合MRI、椎间盘造影和普通X线正侧位片对 退变进行整体评估 John S,Thalgott,Todd J,et al.A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging,provoc
11、ative discography,plain radiographs and antatomic considerations.The Spine Journal.2004;4:167s-172s.,一、前柱分类,根据退变程度 前柱的椎间盘分为A、B、C、D、E、F类 无矢状位或冠状位畸形：A、B、C、D类 矢状位畸形为E类 冠状位畸形为F类,正常T2信号强度 矢状位存在前凸 软骨终板呈穹隆状和正常密度 椎间盘造影无椎间盘内破裂 无椎间盘突出或不稳 椎间隙高度正常,A类-正常椎间盘,B类椎间盘,椎间盘T2显示脱水征象，无 其它异常征象 矢状位前凸丢失 有或无轻度终板硬化 椎间盘内破裂（有或无
12、疼痛） 或椎间盘突出 轻度的异常椎间运动 无椎间高度下降,C类椎间盘,椎间盘T2明显脱水征象 矢状位前凸消失；终板硬化 和穹隆状丢失 终板形状不规则 椎间盘内破裂引起疼痛症状 可有或无椎间盘突出 椎间异常运动增加和存在明 显椎间隙高度下降,D类椎间盘,椎间盘T2严重脱水征象 矢状位曲度变直或后凸 终板硬化失去正常解剖结构 椎间盘内破裂引起疼痛症状 存在椎间盘突出 椎间隙消失，无椎体间运动 椎体前方骨赘,E类椎间盘,矢状位位移畸形 C、D类椎间盘如存在I-II度退变滑脱也归E类 上下终板的接触,F类-冠状位畸形,终板不规则 骨赘形成 椎体侧方平移或旋转 F类椎间盘均为C或D类椎间盘亚型,二、后柱
13、分类 描述关节突退变和椎管狭窄,根据关节突退变严重程度分为1-3级 1级：无关节突退变 2级：关节突退变无椎管狭窄 3级：关节突退变合并椎管狭窄 关节突退变椎管狭窄分为a、b、c三型 a型：中央管狭窄 b型：侧隐窝狭窄 c型：椎间孔狭窄,1= 无关节突退变 2= 关节突退变无椎管狭窄 3= 关节突退变合并椎管狭窄,MRI评价关节突退变,a =中央管狭窄 b =侧隐窝狭窄 c =椎间孔狭窄,MRI椎管狭窄分型,John分类小结,前柱分类 A、B、C、D、E、F 后柱分类 1、2、3级 关节突与椎管狭窄的关系 a、b、c型 椎管狭窄类型 例 E.3b代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节突退变，同时
14、存在侧隐窝狭窄,L5S1椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退变为C类，无关节突退变,退变分类示例,John分类外科治疗指导意义,A类椎间盘（正常椎间盘） 无需治疗 B类椎间盘 非手术治疗或人工间盘（ADR） C类椎间盘（无关节突退变） 非手术治疗或人工间盘（ADR） D类椎间盘和有关节突退变C类椎间盘 非手术治疗或根据病情选择融合和人工椎间盘 E和F类 非手术治疗，手术治疗只选融合 后柱分类2和3级 不适合椎间盘置换,DDD非手术治疗,卧床休息 腰围固定 NSAIDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳,神经修复剂,如弥可保 牵引 物理疗法 针灸和针刀 硬膜外封闭等,DDD非手术疗效,Fischgrun
15、d 椎间盘源性腰痛非手术治疗，1年内80%的病人症状明显缓解 Benoist 2月60 腰痛明显减轻 1年2030仍有腰痛 Saal 64例椎间盘突出症病人非手术治疗 1年病人满意率90% Weber 66例LDH保守治疗 4年随访63效果良好 70%DDD保守治疗症状缓解而免于手术 20-30%需要手术治疗 Fischgrund JS, Montgomery DM. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain. Orthop Rev. 1993; 22:311-318 Benoist M. The natural history o
16、f lumbar disc herniation and radiculopathy. Bone Joint Surg 2002 ; 69 : 155-60. Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1996; 21: 2-9.,DDD手术治疗,适应证 至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛 保守治疗暂时有效，但反复发作 椎间盘突出症进行性运动功能障碍 腰椎管狭窄并椎间盘突出症 影像学示巨大椎间盘突出 疼痛剧烈难以缓解 DDD保守治疗无效,微创手术,化学髓核溶解术 椎间盘臭氧注射术 经皮椎间盘切除术（PLD） 经皮激光椎间盘切除术（PLDD） 等离子消融髓核成型术（RF ） 经皮穿刺纤维环电凝术(IDET) 经皮射频纤维环成型术（RFA） 经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术 经椎间孔内镜辅助下椎间
