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1、,急 性 心 肌 梗 死,ESC2017STEMI诊断与治疗指南 心内科 史二凯 2018.03.09,定义,急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。,胸疼！,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,发病机制,破裂的斑块,诊断标准,2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义 1.心肌生化标志物（最
2、好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) ST段改变提示心肌缺血。 (3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失 或局部室壁运动异常 2. 病理发现急性心肌梗死。,老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断,ESC 2017,首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图） 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续2个导联ST段抬高2.5mm，40岁男性ST段抬高2.0mm，女性V2-V3导联抬高1.5mm或其他导联抬高1mm。发生下壁
3、心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。,临床分型,MI分为如下5型: 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供
4、氧减少所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 3型:猝死型MI。 4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。 5型: CABG相关MI 。,分类,诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等,病理演变,心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（陈旧性心梗）,临床表现典型表现,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛: 常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续10-20min，呈剧烈
5、的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。,伴发症状,2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿 泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 ，啰音50%肺野 级 有心源性休克,1.心电图：特征性改变 （1）T波高尖 （2
6、）ST段抬高呈弓背向上型 （3）病理性Q波,心电图,心电图动态演变,ECG定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,心肌标志物,肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续714天。可发现小灶性梗死 肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高，持续12天。 CK-MB：发病4h开始升高，1624h达峰值。,鉴别诊断,主动脉夹层 高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音 急性肺动脉栓塞 胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚
7、体阳性，肺动脉CTA 急腹症等 胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。,尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能,心肌梗死治疗原则,心肌细胞不可再生,2017 ESC 诊疗推荐,时间就是心肌，时间就是生命,体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块） 以使患者在一定时间（24小时）获得在32-36度的低温环境。,再灌注治疗,再灌注策略,指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完成PCI，则首选直接P
8、CI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。,再灌注策略,值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治疗（该项推荐由2012年的a，提升为2017年的A）,新变化,指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含义模糊的概念，提出了“time
9、0”的概念，即：STEMI的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。 指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。 另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。,直接PCI,适应症： 发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束支阻滞的患者。 发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。,直接PCI,转运PCI,高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症
10、的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。,溶栓治疗,若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。 若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。 开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后
11、2-24小时）。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,溶栓禁忌症,禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术、痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。,溶栓方案,溶栓方案,溶栓方案,溶栓再通指标,ST段2小时内回落大于50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 CKMB酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小时内 冠状动脉造影（金标准）,溶栓并发症,主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统
12、定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅速死亡。 一旦发生，应采取积极措施。,补救PCI,溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。 溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是224小时。,指南新变化,和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推荐： a类推荐 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。 2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。,指南新变化,b类推荐 1、基于CHAMPION研
13、究，如果患者未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛（cangrelor）。 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至36个月。 4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。 类推荐 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。,冠心病、心梗的二级预防,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,谢谢,
