第四章--临床免疫

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1、第四章 临床免疫,第一节 超敏反应 第二节 免疫学检验,第一节 超敏反应,概念：又称变态反应，是机体受到某些抗原刺 激时出现的以生理功能紊乱或组织细胞 损伤为主的异常适应性免疫应答。 抗原物质：变应原 包括：异种抗原、同种异型抗原、自身抗原、 异嗜性抗原等。 分类：型、型、型、型,一、型超敏反应(过敏反应),（一）发生机制 （分为两个阶段） 1、致敏阶段 变应原：1） 某些药物或化学物质：如青霉素、磺 胺、普鲁卡因、有机碘化合物等。 2） 吸入性变应原：如花粉颗粒、尘螨排 泄物、真菌菌丝和孢子、动物皮毛等。 3） 食物变应原：如奶、蛋、鱼虾、蟹贝 等食物蛋白等。,致敏过程： 变应原初次经过呼吸

2、道黏膜、消化黏膜或皮肤进入 机体，刺激机体产生针对变应原的IgE类抗体；IgE 的Fc段与机体的肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的 Fc受体结合，使机体处于致敏状态，此阶段机体 不表现出任何症状。致敏状态一般在机体接受变应 原刺激后的1012天形成，可持续半年至数年不 等，如无相同变应原再次刺激，致敏状态将逐渐消 失。,2、发敏阶段,处于致敏状态的机体如再次接触相同的变应原，变应原与 肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面两个或两个以上的IgE结 合，并使膜表面的IgE分子通过变应原发生“桥联”。IgE 分子一旦“桥联”，便可导致肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱出 颗粒，释放出组胺、激肽原酶等生物活性介质，同时新合 成

3、白三烯，前列腺素等生物活性物质，这些生物活性介质 迅速引起平滑肌痉挛、腺体分泌增加、毛细血管扩张且通 透性增加等病理改变，从而出现临床症状，如呼吸道平滑 肌痉挛引起呼吸困难；胃肠道平滑肌痉挛和腺体分泌增 加，引起腹痛、腹泻；毛细血管扩张且通透性增加引起组 织水肿、血压下降甚至休克。,（二）特点,1、症状发生快，消退也快，症状可出现在局部， 也可发生在全身。 2、通常只导致机体生理功能紊乱，极少引起组织 损伤。 3、参与的抗体为IgE，参与的细胞主要为肥大细胞、嗜碱性粒细胞，无补体参加。 4、有明显个体差异和遗传倾向。,（三）常见疾病,1、过敏性休克 常见：药物过敏性休克、血清过敏性休克 表现：

4、通常在再次接触变应原后数秒到数分钟之内 发生，患者可出现胸闷、气急、呼吸困难、 脸色苍白、肢冷脉细、血压下降等表现， 重者可在短时间内死亡。 （1） 药物过敏性休克 药物：青霉素（最常见）、头孢菌素、链霉素、普 鲁卡因等。,机制：,青霉素在弱碱性环境（pH7.27.6）下能迅速降 解产生青霉烯酸、青霉噻唑醛酸等半抗原物质，这 些半抗原能与机体组织蛋白结合成为完全抗原，从 而刺激机体产生IgE类抗体，使机体处于致敏状态。 当再次接触青霉素时，能迅速引起I型超敏反应， 严重者出现过敏性休克甚至死亡。 临床发现少数人在初次接触注射青霉素时也发生过 敏性休克，这可能与其曾经使用过被青霉素污染的 注射器

5、等医疗器械或吸入空气中青霉素孢子而使机 体处于致敏状态有关。,（2）血清过敏性休克 临床上用动物免疫血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒 素进行紧急治疗或预防时，有些患者可因曾经注射 过相同的血清，机体已被致敏，从而发生过敏性休 克。 2、呼吸道过敏反应 变应原：花粉、尘螨、真菌、动物皮毛或呼吸道感 染。 常见:支气管哮喘、或敏性鼻炎 症状：1）支气管哮喘:胸闷、哮喘、呼吸困难 2）过敏性鼻炎：分泌物多、流涕、喷嚏 有季节性。,3、消化道过敏反应 变应原：鱼、虾、蛋、乳、药物 表现：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等 机制：变应原可抵抗消化酶 4、皮肤过敏反应 变应原：药物、食物、花粉、肠道寄生虫、理化因 素等

6、刺激。 表现：皮肤荨麻疹、湿疹、神经血管性水肿， 一般可在1520分钟或数小时候消失。,（四）防治原则,1、查明变应原，并避免接触（是预防I型超敏反应 最有效的方法） （1）询问病史 （2）皮肤试验 1）临床检测变应原最常见的方法 2）皮内试验应用最为广泛 3）方法：取可疑变应原稀释后，取0.1ml在受试者前臂掌侧做皮内注射，1520分钟后观察结果，如注射局部皮肤出现红晕、风团，且直径1cm，则为皮试阳性，表示受试者接触该物质可发生超敏反应。临床常用的皮内试验有青霉素皮试、抗毒素血清皮试。,2、脱敏治疗,方法：是将特异性变应原制成不同浓度的提取液， 给患者反复注射，剂量由小到大，浓度由 稀到浓

7、，以提高患者对该变应原的耐受能 力。 经脱敏治疗的患者，再次接触大剂量的该变应原时 可不出现过敏或症状减轻。 对不同变应原进行脱敏，其方法不同。 （1）异种免疫血清脱敏治疗 适应症：抗毒素皮试阳性但又必须注射者 方法：小剂量、短间隔、多次皮下注射抗毒素,特点：经此处理后再大剂量注射抗毒素血清时可不 发生过敏反应。但这种脱敏是暂时的，经 过一段时间后机体又可重新致敏。 （2）特异性变应原脱敏治疗 适应症：已查明对某种物质过敏，但又不可避免者。 方法：小剂量、间隔时间逐渐延长（2次/周到1 次/2周）、多次皮下注射特定变应原进行 脱敏。 3、药物治疗 超敏反应的治疗，应根据超敏反应发生的机制，针

8、对其发生的主要环节选择不同的药物，阻断、干扰 或抑制超敏反应的进程，从而达到治疗目的,（1）抑制生物活性介质的合成和阻断其释放 ex：阿司匹林可抑制前列腺素等介质的释放 色甘酸钠、肾上腺糖皮质激素可组织生物活性 介质的释放。 （2）拮抗生物活性介质 机制：能与组胺竞争靶细胞上的组胺受体而拮抗组 胺的作用。 药物：苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪 （3）改变效应器官的反应性 ex：肾上腺素不仅可解除支气管痉挛，还可使外周毛细血 管收缩升高血压（在抢救过敏性休克中具有重要作用）； 葡萄糖酸钙、氯化钙、Vc可解除痉挛、降低毛细血管通透 性，减轻皮肤黏膜炎症反应。,二、型超敏反应,概念：型超敏反应是发生于细

9、胞膜上的抗原-抗 体反应，其结果是导致细胞破坏，故又称 为细胞毒型或细胞溶解型超敏反应。 （一）发生机制 1、靶细胞及其表面抗原 靶细胞：正常组织细胞、改变的自身细胞和被抗原 或半抗原结合的自身组织细胞。 靶细胞表面抗原主要有： 1）正常存在于血细胞表面的同种异型抗原，ex：ABO血型抗原、Rh抗原 2）感染和理化因素所致改变的自身抗原 3）结合在自身组织细胞表面的药物半抗原或抗原-抗体复合物 4）外源性抗原与正常组织细胞之间具有共同的抗原ex：链球菌胞壁与心脏瓣膜、关节组织之间的共同抗原,2、抗体、补体和效应细胞的作用 参与抗体：IgG、IgM 途径：1）激活补体，溶解靶细胞 2）激活吞噬细

10、胞发挥调理吞噬作用 3）激活NK细胞，通过ADCC作用， 杀伤靶细胞。 抗体与靶细胞表面的抗原或吸附的抗原，半抗原 结合或形成免疫复合物粘附于细胞表面，通过以 上三个途径破坏靶细胞。 特点：1）导致靶细胞溶解 2）参与的抗体为IgG、IgM，参与的细胞 是单核巨噬细胞、NK细胞、中性粒细 胞，有补体参加,（三）常见疾病,（1）输血反应 多发生于ABO血型不符的输血。 ex：将A型供血者的血液误输给B型受血者，由于A型红 细胞表面有A抗原，B型受血者血清中有天然抗A抗体 (IgM)，两者结合后激活补体可使红细胞溶解破坏引起溶 血反应。 （2）新生儿溶血症 原因：母子间Rh血型不符 ex：母亲Rh

11、-，胎儿Rh+，分娩时胎儿红细胞进入母体， 可刺激母体产生IgG类型抗Rh+抗体。若第二胎又为 Rh+，母体内的Rh+抗体可通过胎盘进入胎儿，并与胎儿 的Rh+红细胞结合，导致胎儿红细胞溶解。,3、自身免疫性溶血性贫血 服用甲基多巴类药物或某些病毒如EB病毒感染 后，红细胞膜表面的成分可发生改变，变为自身抗 原，刺激机体产生自身抗体，该种抗体与具有自身 抗原的红细胞结合后，可引起红细胞溶解。 4、药物过敏性血细胞减少症 一些药物如磺胺，安替比林、奎尼丁为半抗原，能 吸附于红细胞、白细胞、血小板、粒细胞膜上而成 为完全抗原，刺激机体产生抗体，抗体与细胞膜上 的抗原结合后，引起血细胞破坏。,三、型

12、超敏反应,概念：是抗原进入机体，刺激机体产生相应抗体 （IgG、IgM、IgA），相应抗体与进入的抗原结合 形成免疫复合物，在某些条件下，免疫复合物未能 及时清除，沉积于毛细血管壁等组织，通过激活补 体，吸引中性粒细胞及其他细胞，引起血管及其周 围组织炎症反应和损伤，故又称为免疫复合物型或 血管炎型超敏反应,（一）发生机制,1、免疫复合物的形成与沉积 抗原+抗体=免疫复合物 性质和大小与抗原抗体分子的相对比例密切相关 颗粒性抗原或抗原抗体比例合适 吞噬细胞吞噬 形成大分子不溶性免疫复合物 抗原量过大或抗体量过大 肾小球滤过排除 形成小分子可溶性免疫复合物 抗原量稍多于抗体量 既不易被吞噬 形成

13、中等大小可溶性免疫复合物 也不易过滤,中等大小的可溶性免疫复合物较长时间存在于血 液循环中，随血液沉积于血压较高且血流缓慢的 毛细血管，如肾小球、关节滑膜、皮下等处得毛 细血管，引起型超敏反应。 2、免疫复合物沉积引起的组织损伤 免疫复合物激活补体，产生C3a、C5a、C567、 C3b等，通过以下机制引起血管及其周围炎症反 应和组织损伤。 （1）过敏毒素作用 C3a、C5a可引起肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗 粒，释放组胺等生物活性介质，使毛细血管扩张、 通透性增加，局部产生炎症反应。,（2）趋化作用 C5a、C567能趋化大量中性粒细胞聚集在免疫复 合物沉积部位，中性粒细胞清除吞噬免疫复合物的

14、 同时释放大量溶酶体酶，造成局部组织损伤。 （3）血小板凝聚形成血栓 免疫复合物和C3b可使血小板聚集并激活内源性凝 血机制形成微血栓，导致局部组织缺血、出血、坏 等局部炎症反应。 （二）特点 1、由中等大小可溶性免疫复合物沉积于小血管基底膜引起 2、参与的抗体是IgG、IgM、IgA，参与的细胞主要是中性粒细胞，有补体参加。,（三）常见疾病,1、免疫复合物型肾小球肾炎 发生：常发生于A群链球菌感染后23周，多数为 急性扁桃体炎后。 机制：链球菌感染后机体产生相应抗体，链球菌抗 原与相应抗体结合，形成的免疫复合物沉积 于肾小球毛细血管基底膜，导致基底膜炎症 反应。 表现：蛋白尿、血尿和浮肿等。

15、 其他病原体如葡萄球菌、肺炎双球菌、乙型肝炎或 疟原虫感染后也可引发此种肾小球肾炎。,2、血清病 发生：通常在初次大量注射抗毒素12周后 症状：发热、全身荨麻疹、淋巴结肿大、关节肿痛、 一次性蛋白尿等。 原因：患者体内抗抗毒素抗体已经产生而抗毒素尚 未完全排除，二者结合形成中等大小的可 溶性免疫复合物所致。 3、风湿性关节炎 病因：未明 4、局部免疫复合物病 机制：抗原物质在入侵局部与体内已经产生的相应 的抗体结合形成免疫复合物，导致抗原入侵局部发 生病变。,四、型超敏反应,概念：型超敏反应属于T细胞介导的免疫应答， 没有抗体和补体的参与，所导致的组织损 伤是以单核细胞浸润为主的炎症反应。由

16、于改型超敏反应的发生比、型缓 慢，一般于再次接触抗原后2472小时出现 炎症反应，故又称迟发型超敏反应。 （一）发生机制 与细胞免疫应答机制基本一致，型主要引起机体组织损伤，免疫则以清除病原体或异物为主，两者可以同时存在。一般来说免疫越强烈，炎症损伤越严重。,1、T细胞致敏 变应原可为微生物、寄生虫、和异体组织等，也可 是半抗原。当变应原进入机体后，刺激T细胞转化 为致敏淋巴细胞：CD4+Th1和CD8+Tc。此时机体 处于致敏状态，这一阶段需要23周。 2、致敏T细胞的效应阶段 当机体再次接触变应原时，致敏T细胞中的 CD8+Tc能释放穿孔素和颗粒酶直接使靶细胞裂解 或凋亡，引起组织损伤；CD4+Th1能释放多种细 胞因子如白介素，干扰素等，使病变部位出现以淋 巴细胞、单核细胞浸润为主的炎症反应，活化的单 核巨噬细胞释放溶酶体酶致局部组织损伤。,（二）特点,1、发生缓慢（2472小时），消退也慢。 2、由致敏T细胞介导，无需抗体或补体的参与， 属于细胞免疫应