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1、排便梗阻综合症（ODS）的诊断和治疗选择-STARR手术 江苏省中医院/ 南京中医药大学附属医院 邵万金 孙桂东 陈邑岐慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占2-30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约30-50%的便秘病人为排便梗阻1，2。典型的症状包括排便时疼痛、排便极度费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间长达5-10天、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便1。当这样的病人来就诊时，就要做详细的检查，明确便秘的原因，选择适合病人的治疗方法。一般性检查包括详细的询问病史，直肠指检和肛门镜检查，查血，钡灌肠或结肠镜检查，必要时作直
2、肠病理检查。然后再作肛门直肠功能检测，如肛门直肠测压，气囊逼出试验，直肠顺应性，肌电图，运输试验，排粪造影和腔内超声。首先要鉴别引起排便梗阻的原因3，即功能性和机械性， 功能性排便梗阻的原因有自发性巨直肠，失弛缓，会阴下降综合症和孤立性直肠溃疡综合症。巨直肠巨直肠是指在骨盆缘水平直肠腔扩张达6cm，或肛门直肠测压直肠容量达450ml以上，特别是儿童巨结肠是由于肠肌丛受损和直肠异常的运动功能，手术治疗行肛门直肠肌切除术或Duhamel手术。失弛缓失弛缓也称为盆底痉挛和盆底运动失调，是排便时外括约肌和耻骨直肠肌异常收缩，不能松弛盆底和肛门括约肌所致，失弛缓的治疗很困难，因为这类病人往往对药物治疗不
3、敏感，如大便软化剂和硝苯地平。生物反馈治疗的成功率为70-78%4。注射肉毒素能临时缓解症状，但仍是研究性治疗。行耻骨直肠肌切断术是有效的 5。会阴下降综合症会阴下降综合症是排便过度用力和会阴部肌肉变薄弱所致，也可能是过度牵拉损伤会阴神经引起的。保守治疗包括大便软化剂，括约肌训练，避免用力。外科治疗行肛后修补术，纠正肛直角。孤立性直肠溃疡综合症孤立性直肠溃疡综合症68%发生在直肠前壁距肛缘4-10cm，这类病人常伴有反应性耻骨直肠肌异常收缩。常常与排便费力和直肠脱垂（部分或完全性）有关。治疗包括局部用激素，大便软化剂以及生物反馈4，如伴有直肠脱垂，应行手术治疗。引起排便梗阻的机械性原因包括狭窄
4、、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。狭窄狭窄常继发于手术或创伤，保守治疗包括应用大便软化剂和灌肠、扩肛。手术治疗包括狭窄切除或切开、括约肌切断或肛门成形术。新生物应查结肠镜排除新生物。肠疝肠疝是小肠突入Douglas窝所致，治疗应闭合扩大的Douglas窝。直肠脱垂或肠套叠直肠脱垂或套叠是直肠部分或全层脱出，脱出位于肛管内（看不见）属于一度脱垂，用力排便时可见脱出肛门为二度，脱出肛门外为三度。直肠脱垂或肠套叠的原因包括提肛肌松弛、Douglas窝过深、直肠乙状结肠过长、洞状肛门、直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）。直肠内脱垂的分类见图16，脱垂至肛肠环平面为一度，脱垂至齿线为二度，脱
5、垂至肛缘为三度。外科治疗包括经腹直肠固定（用补片或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）、经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）。直肠前突直肠前突是直肠壁通过直肠阴道膈缺损处向阴道内膨出形成的疝。传统认为是直肠阴道膈缺损引起的，而不是直肠本身。原因可能是直立姿势、阴道分娩、慢性腹压增加（便秘和用力）、先天性或遗传性盆底支持系统薄弱。典型的症状是不完全排空感或阴道内膨出，常用手指帮助排便。需做排粪造影才能明确诊断，对直肠前突的大小和排空能力作出评价。直肠前突的分类见图27。直肠前突的手术指证仍有争议，不过当有症状的直肠前突大于3cm或在排粪造影不能完
6、全排空时，大多数外科医师还是赞成手术修补，手术治疗包括经阴道、经会阴和经肛门途径。总的手术成功率在80-95%8、9排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术STARR手术是Longo在2001年推出的一项新技术,是用双PPH吻合器（PPH-01或PPH-03,Ethicon Endo-Sergery）作经肛直肠切除术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ），切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术， 文献上也称为PPH-STARR。术前评价包括Longo ODS评分11、Cleveland便秘评分系统12、症状严重度评分13,
7、便秘病人生活质量评分14，肛门失禁Wexner评分15。其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈），Longo ODS评分9分。根据国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程（见表1）16,包括纳入标准和排除标准、临床检查和评价。PPH-STARR手术操作采用国际共识推荐的标准化技术17、18。表1.国际STARR手术合作组诊治流程图（ Oct 26-28,2006） 检查方法结肠镜排除肿瘤和炎性肠病经保守治疗失败（泻药、灌肠、饮食） 病史ODS评价（评分）肛门失禁评价（评分）泌尿生殖症状生活质量/病人动机评价会阴检查直肠镜（
8、静息/用力）泌尿生殖检查排粪造影/会阴造影或动态MRI肛门直肠测压和腔内超声只有伴肛门失禁或疑有括约肌损伤时，否则不是必须的结肠运输试验如果疑为慢运输动态影像学检查后的治疗选择STARR临床和形态学证实仅有内脱垂/直肠前突 治疗相关疾病临床和形态学证实 内脱垂/直肠前突伴有其他形态学异常肠疝（低和稳定）乙状结肠疝（低和稳定）泌尿生殖器脱垂直肠外脱垂 重新评价ODS症状，如有效 STARR重新评价ODS症状，如有效生物反馈临床和形态学证实内脱垂/直肠前突伴有盆底运动失调 STARR 伴括约肌缺损临床和形态学证实内脱垂/直肠前突伴有肛门失禁根据主要症状和个人经验实施个性化治疗STARR不伴括约肌缺
9、损 重新评估 生物反馈和骶神经刺激 骶神经刺激 从2006年开始，欧洲STARR手术开始注册进行多中心研究，2009年发表了2838例病人的研究结果13，该研究报告术后症状和生活质量显著改善，术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）、尿潴留（6.9%）、出血（5.0%）、 感染（4.4%）、急便感（20%）。2001-2006年西班牙多中心研究结论19认为STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法。根据2009年意大利米兰的一项研究11，认为 STARR手术治疗内脱垂伴直肠孤立性溃疡是有效的，并发症少，随访2年 无复发。意大利另一项多中心研究发现20，85例实施STARR
10、手术的病人中，随访17个月，55例（65%）报告主观症状有改善，术前有三个或以上排便梗阻症状的病人中，术后58%报告主观症状改善（p0.01）,术前症状的单因素分析发现，手指排便（p0.01）、伴失弛缓（p0.05）、肠疝（p0.05）、大的直肠前突（p0.05）、排便次数少（p0.05）和不完全排空感（p0.05）的病人治疗效果最差。术前肛门失禁15例（17%），术后8例肛门失禁痊愈，4例肛门失禁无改变，3例肛门失禁加重，另外新发生肛门失禁5例（6%）。术后出血是最常见并发症，发生5例（12%），其他术后并发症：急便感9例（11%），里急后重5例（6%），会阴部疼痛9例（11%），性交疼痛1
11、例（1%），直肠前突术后复发25例（29%），残留内脱垂24例（28%），其中16例需要再手术。因而认为 STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要。总的并发症发生率7-36%11、13、18-20、22-30，而大部分并发症是属于轻微并发症（Grade ：不需要干预），不需要处理，或经保守治疗即可治愈，少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预)21。有关极少数严重并发症（Grade b）的报告很少，Titu报告直肠阴道瘘1例22，Gagliardi报告直肠阴道瘘3例23,Schwandner报告直肠坏死1例24。文献报告总的成功率60-90%11、13、18-
12、20、22-30。Reboa研究观察STARR手术对肛门功能的影响，发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，所以认为STARR手术对肛门功能没有影响25,同时Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善22。Lehur作了迄今为止唯一一项随机对照研究（STARR vs.生物反馈）28，将119例病人随机分组，一组作生物反馈治疗，一组行STARR手术，随访一年后，生物反馈治疗的成功率为33%，STARR手术的成功率为81%，认为STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，这样，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行STARR手术。2007年Longo推出一种改良的新吻合器C
13、CS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US),可切除过多的组织29。一项多中心前瞻性研究26证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似。最近Boccasanta完成了一项随机对照研究30，对新吻合器（CCS-30 Contour Transtar）与传统吻合器（PPH01）进行了比较，随访3年，PPH-STARR手术组的复发率12.0%，而Transtar手术组的复发率为0(p0.035), PPH-STARR组手术时间短(p0.008)，出血2例（4%），急便感发生率34.0%，Transtar手术组发生阴道撕裂1例，急便感发生率为14.0%(p0.035)，术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异。因而认为Contour Transtar吻合器作手术时或在临床和功能结果方面并不优于传统的PPH-01，但低急便感发生率和复发率能抵偿新吻合器的高成本。国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验16。根据诊治流程慎重选择病例是关键。结论STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了
