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1、骨感染,骨感染,骨髓炎 骨关节结核,骨髓炎,指骨的全部组织发生化脓性感染,包括骨炎、骨髓炎、和骨膜炎 儿童和青年常见 感染途径有血源性和外源性 致病菌以金黄色葡萄球菌最常见,急性化脓性骨髓炎,病因：多由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致,其次为白色葡萄球菌、 链球菌、 大肠杆菌。 感染途径： 血行感染，常见；由附近软组织或关节感染蔓延而来；经开放性骨折或火器伤进入。 好发于儿童和少年，男性多见。长骨以胫骨、股骨、肱骨和桡骨为多。脊柱、颅骨、骨盆也可发病。,急性化脓性骨髓炎主要病理表现一,细菌栓子经滋养动脉进入骨髓停留于干骺端邻近骺板的松质骨区域,形成小的骨脓肿 1、炎症向髓腔方向直接蔓延。 2、炎症向
2、外突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿。 3、细菌再经哈氏管进入骨髓腔。 4、骨膜下脓肿进入软组织形成软组织脓肿,穿破皮肤形 成瘘管。 5、进入关节引起化脓性关节炎,血源性骨髓炎蔓延途径,急性化脓性骨髓炎主要病理表现二,骨膜下脓肿使骨膜和骨皮质分离以及血栓性动脉炎-骨质坏死,与相邻活骨分离-形成死骨 发病后约10天,肉芽组织吸收坏死骨,形成空腔,死腔逐渐被新生骨或纤维组织充填 存活的骨内、外膜在炎症刺激下形成新生骨,表现骨外膜增厚,骨髓腔变窄，密度增高 骨干坏死被骨外膜新生骨包绕,称骨柩,死骨的吸收和新骨的形成,急性化脓性骨髓炎主要病理表现三,急性化脓性骨髓炎临床表现,1、起病急、高热和明显中毒症状
3、。 2、患肢功能障碍、深部压痛。 3、局部红肿和压痛。 4、白细胞计数增高（中性粒细胞增多）。,急性化脓性骨髓炎影像学表现:X线,软组织肿胀:发病两周内，骨骼可无明显变化，仅可见一些软组织改变：肌间隙模糊消失；皮下组织与肌肉的分界变模糊；皮下脂肪内出现致密的条纹影。 骨质破坏:发病两周后, 干骺端出现局限性骨质疏松，继而出现散在和不规则的破坏区，边缘模糊，逐渐向骨干方向延伸。同时有骨质增生,表现破坏区周围密度增高。,急性化脓性骨髓炎影像学表现:X线,死骨:小片或长条状致密影,可发生病理性骨折 。 骨膜增生:骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状密度不均, 边缘不整的致密影。浓密的骨膜新生骨包绕骨
4、干的大部或全部死骨,即称包壳(又称骨柩)。 注:病变穿过关节软骨形成化脓性关节炎,表现关节间隙变窄和骨性关节面消失等。,骨膜增生示意图,平行型与葱皮型,花边型,光芒型（放射型）,急性化脓性骨髓炎影像学表现,CT的优势: 高分辨率和多平面重建,更好地发现髓腔 、松质骨、皮质骨和周围软组织的隐匿性病变。如:小的骨质破坏和小的死骨。 较好显示破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应。 对复杂结构的关节,更能发挥CT的优势。,急性化脓性骨髓炎影像学表现:CT,软组织感染:软组织肿胀, 脂肪间隙模糊,病灶内小气泡, 脓肿。 骨质破坏:最常见干骺端松质骨的局限密度减低, 骨皮质的中断。骨髓腔破坏表现为髓腔密度比正常骨
5、髓密度增高。 骨质增生硬化:骨皮质增厚和骨髓腔密度增高。,急性化脓性骨髓炎影像学表现:MRI,MRI的优越: 在确定骨髓炎和软组织感染明显优于CT和X线。 易于区分髓腔内的炎性侵润和正常的黄骨髓,更早确诊骨髓炎。 更好显示急性骨髓炎的软组织病变、积液、骨膜下脓肿。 不足是发现骨皮质破坏和死骨,不如CT 。,急性化脓性骨髓炎影像学表现:MRI,T1加权像:病灶为低或中等信号,与高信号的骨髓形成对比,脓腔常为低信号。 T2加权像:病灶为高信号,压脂像可抑制骨髓的脂肪信号,炎症为高信号;脓肿腔为高信号;死骨及骨质增生T1WI 、 T2WI均为低信号。 GD-DTPA增强: T1加权像示病灶强化,脓肿
6、壁强化,脓腔不强化。,死骨形成,急性化脓性骨髓炎与尤文瘤的鉴别,尤文瘤,急性化脓性骨髓炎,鉴别,化脓性骨髓炎,骨肉瘤,鉴别,骨肉瘤,化脓性骨髓炎,鉴别,化脓性骨髓炎,骨肉瘤,慢性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底,在骨内遗留感染灶、死骨或脓腔,即转为慢性骨髓炎。主要因为脓腔和死骨的存在所致。,慢性化脓性骨髓炎影像学表现,主要表现为广泛的增生硬化,仍有脓腔和死骨存在 X线:形态较规整的脓腔,其周围有明显增生硬化;骨膜反应增厚并同骨皮质融合，成分层状，外缘呈花边状。整个骨干增粗，密度增高,轮廓不整。骨内膜增生使髓腔密度增高甚至闭塞。有的破坏区内仍可见到死骨。,慢性化脓性骨髓炎影像学表
7、现,CT: 与X线相似,主要表现为骨皮质增厚,骨髓腔变窄;骨干增粗，边缘不整,骨密度增高。 死骨的CT表现为孤立的致密骨块,被低密度的脓肿包绕。,慢性化脓性骨髓炎影像学表现,MRI: 骨质增生、硬化、死骨在T1WI和T2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或中等信号，而在T2WI上均为高信号。,死骨,慢性骨髓炎的愈合,骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。 如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。,特殊类型的骨髓炎,慢性硬化性骨髓炎 慢性骨脓肿,慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）,少见,为低毒性骨感染,表现为轻度炎性骨质硬化,常
8、与外伤有关。 多见于抵抗力强的青年男性,好发于长骨骨干,如胫骨、腓骨、尺骨等。 影像特点为仅见骨质增生硬化，硬化的骨质与正常的骨质无明显分界;骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。,鉴别,骨肉瘤,硬化性骨髓炎,慢性骨脓肿（Brodie脓肿）,为慢性局限性骨髓炎，为低毒性化脓性感染。 多见于青年、儿童, 好发于干骺端松质骨,如胫骨腓骨、股骨和肱骨下端等。 影像特点为干骺端圆形或椭圆形骨破坏区，边缘多整齐，周围绕以硬化带, 骨膜炎和死骨少见。,脊柱化脓性骨髓炎,占骨髓炎的1%-4%,多见成人,以腰椎最多见, 其次为胸颈椎, 病变多发生于椎体。 脊柱化脓性骨髓炎可发生脓肿、窦道、病理骨折和脱位,
9、截瘫与神经根受压等并发症, 极少见椎旁脓肿。 影像学特点为骨质破坏伴有明显的骨质增生和硬化。,脊柱化脓性骨髓炎的分型,椎间型:起源于相邻椎体的软骨下骨质, 破坏椎间盘致椎间隙变窄。 椎体型:多起源于一个椎体中心的松质骨,侧位片示压缩性骨折呈尖端相对的楔形硬化骨块,此征象具有特征性。椎间隙可正常或轻度狭窄。 骨膜下型:起源于椎体前缘的骨膜下,皮质增厚,前纵韧带硬化,骨赘和骨桥形成, 椎间隙正常。 附件型:起源于椎体附件,早期骨质不规则破坏,晚期骨质缺损区周围骨质增生硬化, 小关节可融合。,例1,例2,例3,脊柱结核与脊柱化脓性骨髓炎的鉴别,鉴别,结核咽后壁脓肿,脊柱化脓性骨髓炎,结核,鉴别,结核
10、-腰大肌脓肿,脊柱化脓性骨髓炎,骨关节结核,骨关节结核,骨结核 脊椎结核 关节结核,骨关节结核概述,骨关节结核是一种血源性慢性特异性感染。结核杆菌达骨或关节，易停留在血管丰富的骨松质(如椎体、短管骨、长管骨骨骺及干骺端)和负重大、活动多的关节(髋、膝)滑膜内发病。 系继发性结核病， 80-90%以上的原发灶在胸部。多发生于儿童和青年,脊柱最常见。临床起病缓慢，病程长，局部可有肿、痛和功能障碍。化验检查：血沉增块。 病理：渗出性病变为主、增殖性(或肉芽)病变为主和干酪样坏死为主型。,骨关节结核影像学表现,X线:主要表现为骨质破坏、骨质疏松和局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少,死骨少,干酪型
11、钙化多。 CT: 与X线一样, 容易发现钙化,更适合复杂部位(如,骨盆、脊柱)的检查。强化扫描更容易发现冷脓肿。 MRI: 发现早期渗出性病变较CT 、 X线敏感。显示关节病变及脓肿好。 以肉芽肿为主的病变,在T1WI呈低信号，T2WI为高、等、低混杂信号, 肉芽肿周围绕以长T1长T2水肿带。 以干酪坏死为主的病变, T1WI呈低信号, T2WI呈明显高信号。,骨关节结核影像学表现,MRI: 肉芽组织和干酪坏死同时形成, T2WI出现同心圆形的典型MRI表现: 中心高信号的干酪性脓疡, 其外薄层的低信号纤维组织, 最外层不规则的水肿带。,一、骨结核,(一) 长骨骨骺与干骺结核 (二) 长骨骨干
12、结核 (三) 短管骨骨干结核,骨结核,(一)长骨骨骺与干骺结核: 长骨结核以骨骺、干骺结核最多见。 好发于股骨上端、尺骨近端及橈骨远端,其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨下端。 关节活动受限, 酸痛, 活动后加重。局部肿胀, 可发展为关节结核。,骨结核,长骨骨骺与干骺结核X线表现 中心型: 早期局限骨质疏松, 随后骨质破坏, 骨质增生和骨膜反应不明显, 破坏灶常横跨骺线为其特点。 边缘型: 病灶多位于骺板愈合后骺端,骨质破坏, 可伴有薄层硬化边缘, 周围软组织肿胀。,例1,例1,破坏灶横跨骺线为其特点。,骨结核,(二) 长骨骨干结核 长骨骨干结核发病率最低, 多见儿童和少年,好发前臂和小腿。 发病
13、急, 可形成冷脓肿及瘘管。,长骨骨干结核X线表现 骨干腔内单或多个,圆或椭圆形破坏,其长轴与骨干一致, 边清并有硬化 。 侵及骨皮质时, 可呈囊状膨胀性破坏, 骨膜反应。 囊状破坏区周围可有明显骨质增生硬化, 与化脓性骨髓炎相似。,骨结核,(三) 短管骨骨干结核 短管骨骨干结核也称结核性指(趾)骨炎或骨气臌。, 多见5岁以下儿童, 常双侧多发, 累及多指和多骨，但一骨很少多处病灶。 好发近节指, 以第2 、 3掌指骨、拇指(趾)骨多见。 本病大多可自愈。,骨结核,短管骨骨干结核X线表现 常双侧多指多骨受累, 早期手指呈梭形增粗和局部骨质疏松, 随后骨干内圆或椭圆形破坏, 可呈多房性膨隆, 多位
14、于骨中央, 其长轴与骨干一致, 边清并轻度硬化 。 可见层状骨膜增生, 病变少累及关节。,二、脊椎结核,是最常见的骨关节结核(占40-50%)，以腰椎多见，胸椎次之，多累及相邻的两个椎体。附件较少受累。儿童以胸椎最多, 成人以腰椎最多。 病程缓慢, 临床症状依据脊髓受累程度, 颈椎结核形成的咽后壁脓肿可引起吞咽和呼吸症状, 下胸、腰椎结核形成腰大肌脓肿及累及髂窝或臀部。,脊椎结核的影像学表现,X线： 1、骨质破坏:骨松质破坏，椎体塌陷 2、椎间隙变窄或消失:椎间盘破坏, 两个 相邻的病变椎体相互融合 3 后突畸形: 为脊柱结核的常见征象 4、椎旁冷脓肿形成。,脊椎结核的影像学表现,CT: 椎体
15、破坏表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭窄。 椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有高密度钙化，增强扫描可见脓肿周边呈环形强化,脓腔不强化。,脊椎结核的影像学表现,MRI: 椎体破坏在T1WI为低信号，T2WI为高信号并混杂中低信号影。 冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。 椎旁脓肿呈长T1和长T2信号。 钙化呈长T1WI和短T2WI(均为低信号) 。,例 1,例 2,例 3,例 4,例5,例 6,腰大肌脓肿，内见高密度钙化,三、关节结核,占全身骨关节结核的30-40%，多见于少年和儿童。 好发于负重的大关节，最多见于髋、膝和踝关节。儿童多见于髋关节，青壮年膝和踝关节多见。 关节
16、结核分滑膜型、骨型和全关节型，以滑膜型多见。滑膜型是结核菌经血行侵犯滑膜，再波及关节软骨及骨端; 骨型先为骺、干骺端结核，在蔓延关节。,病理： 滑膜改变：以结核性肉芽增生为主，关节内充满肥厚的滑膜和纤维素性渗出液。 软骨改变：肉芽组织侵及软骨，病变常首先破坏承受压力较轻的关节边缘，即开始于少有软覆盖的边缘部分或非持重面，再逐渐破坏承重面软骨及软骨下骨质。关节间隙可长期保持正常（与化脓性关节炎早期即关节间隙变窄迥然不同） 骨改变：骨破坏表现为骨表面溶解、边缘糜烂，软骨下侵蚀。 晚期，骨质破坏停止发展，关节面骨质变得边缘锐利，骨质疏松逐渐消失。严重的病例，可出现关节强直，多为纤维性强直。,关节结核的影像学表现,X线： 关节肿胀，密度增高，软组织层次模糊。 先非持重关节面虫蚀样骨质破坏。可出现死骨，在膝关节可出现三角形死骨，底朝关节面，可同时出现在关节的对面，即所谓的“吻形死骨”（kissing sequestra),颇为特征。 关节软骨破坏较晚，早期关节间隙改变不明显。,关节结核的
