难治性高血压诊断治疗中国专家共识资料

《难治性高血压诊断治疗中国专家共识资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《难治性高血压诊断治疗中国专家共识资料（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期5 专题笔谈 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 孙宁玲 1，霍勇2，王继光3，李南方4，陶军5，李勇6，严晓伟7，蒋雄京8，李学旺9（1. 北京大学人民医 院 心脏中心，北京 100044 ； 2. 北京大学第一医院 心内科，北京 100034 ； 3. 上海市高血压研究所， 上海 200025 ； 4. 新疆维吾尔自治区人民医院 高血压诊断治疗研究中心，乌鲁木齐 830001 ； 5. 中山 大学附属第一医院 心内科，广州 510080 ； 6. 复旦大学附属华山医院 心内科，上海 200040 ； 7. 中 国医学科学院北京协和医

2、院 心内科，北京 100730； 8. 中国医学科学院阜外心血管病医院 高血压中心， 北京 100037 ； 9. 中国医学科学院北京协和医院 肾内科，北京 100730） 通讯作者：孙宁玲 Email：nlsun 霍 勇 Email：huoyong 难治性高血压 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 孙宁玲，霍勇，王继光等 肾动脉交感神经消融术治疗顽固性高血压 ： 过去、现在和未来 卢成志 1 前言 难 治 性 高 血 压（resistant hypertension，RH） 是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及 肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等 疾病的增多，RH 成为越来越

3、常见的临床问题。血 压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而 促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标 是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因 素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性 差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等 多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制 RH 的重要手段，近年，介入性治疗方法的引进也 为 RH 提供了治疗机遇。本共识旨在归纳 RH 的临 床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策 略。通过总结目前对 RH 的认识，呼吁广大临床医 生关注并正确地诊治 RH，从而进一步规范和提高 我国的高血压防治水平。 2 RH 的定义 在改善生活方式的基

4、础上，应用了合理可耐受 的足量 3 种或 3 种以上降压药物（包括利尿剂）1 个月以上血压仍未达标，或服用 4 种或 4 种以上降 压药物血压才能有效控制，称为 RH1-3。 3 RH 的流行病学及患病率 目前，RH 患病率并不十分清楚，我国还没 有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个 临床试验中血压未达标的比例。ASCOT（anglo- scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm）试验结束时，血压未达标患者的比 例为 47% 糖尿病患者血压 130/80 mm Hg（1 mm Hg 0.133 kPa）

5、，非糖尿病患者 140/90 mm Hg4； ACCOMPLISH（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension）试验结束时，血压未达 标患者的比例为 26%（不论是否患有糖尿病，血 压 140/90 mm Hg）5。两个试验入选的都是具有 高心血管病风险的高血压患者，这些患者中 RH 的 比例可能较高。据 2008 年美国心脏协会（AHA） 关于 RH 诊断、评估和治疗的科学声明中所述 ： 小 样本研究显示，RH 的患病率在普通门

6、诊中约为 5%1。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常 6 专题笔谈 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期 就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心的现 有数据，推算 RH 病的患病率约为 5% 30%6。 4 RH 的病因及病理生理学机制 RH 的病因及病理生理学机制是多方面的。有 基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。高 盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压 患者血压难以控制的基本原因。在此基础上，循环 和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS） 的激活以及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神 经活性的过度增高会启动炎性因子、氧化应激过程 并促

7、发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加 重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难 以获得控制。研究显示，交感神经以及 RAAS 的 活性增强及持续存在是RH的重要发病机制之一 7。 临床和实验数据也表明，多重因素共同影响交感神 经及 RAAS 的激活， 如胰岛素抵抗、 脂肪细胞因子、 内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负 荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化 学感受器和压力感受器的功能失调等。 肾脏在 RH 的发病过程中具有重要作用。其 中，肾脏局部交感神经过度激活是 RH 的发病基础 以及重要的病理生理学机制之一。肾交感神经由传 入纤维和传出纤维组成。肾交感神经传入纤维

8、的过 度激活可以增强中枢交感神经系统的活性，使全身 交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，从而引起 肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变，从 而导致高血压的维持和进展。肾交感神经传出纤维 的过度兴奋则可产生和分泌过多的去甲肾上腺素， 使肾血管收缩，肾血流量减少，进而激活肾脏和全 身 RAAS； 还使得入球小动脉收缩强于出球小动脉， 进而出现肾小球滤过率减少、水钠重吸收增多 ； 同 时，受刺激的颗粒细胞释放肾素，也进一步激活 RAAS。上述病理生理过程加剧了血压水平升高， 参与 RH 的维持与进展 8-10。 5 RH 的诊断方法 5.1 血压测量作为主要诊断手段 11 5.1.1 基本诊断方

9、法 诊室血压测量 ： 坐位、非同 日测量 3 次以上血压，血压未达标时需同时建议测 量双侧上臂血压，当两侧血压相差 20 mm Hg 以上 时，建议增加双侧下肢血压的测量。 5.1.2 常规诊断方法 在诊室血压测量的基础上， 建议进行连续家庭血压测量和 24 小时动态血压测 量，以便排除白大衣效应、了解血压的特殊形态等 （如 ： 杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高 血压） 。 （1）家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续 2 周、血压波动 明显的患者连续 3 7 天，早晚 2 次（早在晨起服 药前测定，晚在晨起服药后至少 12 小时或睡前测 定）进行家庭自测血压，每次测量 3 遍，计算最

10、接 近的 2 次血压的平均值。 家庭自测血压 135/85 mm Hg 可诊断为高血 压。 家庭自测血压表选择 ： 建议采用上臂式肱动脉 全自动血压表， 自动血压表均应是通过欧盟、 英国、 美国认证的血压表。建议患者把全自动血压表带到 诊室， 以便检查患者的测量技术及仪器的准确性 （与 水银血压计对比） 。 不适宜进行家庭自测血压的人群 ： 情绪障碍和 焦虑患者。 （2）24 小时动态血压监测（ABPM） 目的 ： 了解全天血压的波动以及增高的程度， 排除假性高血压。 高 血 压 的 诊 断 标 准 ：全 天（24 小 时 ） 130/80 mm Hg， 白 昼 135/85 mm Hg， 夜

11、 间 120/70 mm Hg10，全天 24 小时监测的有效次数达 85% 以上为有效检测。 不适宜人群： 肥胖者臂围 40 cm，严重失眠， 长期夜班者。 5.2 鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除 假性 RH （1）血压测量方法不正确 ： 是假性 RH 的常见 原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高， 双腿交叉可使收缩压升高 ； （2）治疗依从性 ： 分析患者是否持续按医嘱服 药 ； （3）是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体 类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 6 期7 专题笔谈 促红素、麻黄素等） ； （4）生

12、活方式因素 ： 是否存在高盐摄入、过度 焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等 ； （5）是否存在高血压药物治疗不充分（药物用 量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确） ； （6）寻找继发性高血压的线索。 6 RH 中继发性高血压的鉴别 近年，随着对高血压病因认识的深入和临床诊 断技术的提高，继发性高血压的检出率明显增高， 继发性高血压往往具有血压水平较高、多种降压药 物治疗血压仍然难以控制以及通过针对病因的治疗 可以使血压得到明显控制甚至恢复至正常的临床特 点。因此，鉴别出继发性高血压并加以相应的治疗 是控制 RH 的关键环节之一。对所有 RH 均应该警 惕继发性高血压的可能性， 需要注意从病史

13、、 症状、 体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。 6.1 RH 中常见的继发性高血压的种类 睡眠呼 吸暂停综合征 ； 原发性醛固酮增多症 ； 肾实质 性高血压； 肾血管性高血压； 嗜铬细胞瘤。 同时， 应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。 6.2 常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容包 括 血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、 血脂、 24 小时尿钠、 钾， 以及颈动脉超声、 心脏超声、 肾脏超声和眼底检查等，记录身高、体重计算体重 指数（BMI） 、按照 MDRD 公式计算估算的肾小平 滤过率（eGFR）等。 6.3 对怀疑有继发性高血压的患者，进一步进行 相应的专科检查，避

14、免漏诊、误诊的同时，也要避 免过度检查 主要检查内容包括 ：肾动脉超声和 CT； 肾上腺 CT， 血浆醛固酮 / 肾素及其比值的测定， 醛固酮抑制或激发试验 ； 血、尿儿茶酚胺测定以及 131 碘MIBG 闪烁扫描示踪 ； 皮质醇节律和地塞米 松抑制试验 ； 睡眠呼吸监测 ； 必要时对患者进行精 神心理评估。 专科检查方法的选择应基于高血压患者特殊的 临床表现和相应的实验室检查提供的基本线索，围 绕着疑似病因进行相应的专科检查，避免盲目地进 行继发性高血压的病因筛查。针对病因明确的继发 性高血压，应有的放矢地进行相应的药物、器具和 手术治疗以提高降压治疗的有效性和治愈率。病因 的诊断对于继发性

15、高血压患者治疗策略的选择和预 后的判断具有十分重要的意义。 7 RH 的治疗 7.1 矫治不良生活方式 这些措施主要包括 ： 减 轻体重 12,13 ； 适度酒精摄入，建议大多数男性每日 不超过 2 杯（红酒 300 ml 以内， 啤酒 600 ml 左右） ， 女性或较低体重的人减半 14 ； 限盐，建议食盐量 6 g/d15-17； 高纤维、低脂饮食 18； 增加体力活动， 每天进行 50% 最大耗氧量强度的有氧运动至少 30 分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动 19,20。同 时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。 7.2 药物治疗 7.2.1 药物治疗原则 在纠正不良生活方式的

16、同时 还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包 括 ： 停用干扰血压的药物 ； 正确地使用利尿剂。同 时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂） ， 以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗 中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨 峰血压以及清晨高血压，提供 24 小时的持续降压 效果 ； 另外，必须遵循个体化原则，根据患者具体 情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。 7.2.2 药物治疗方法 需要联合 3 种不同降压机 制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药 次数和片数。酌情将全天用药 1 次或分成早、晚服 用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药 物或减至最低剂量（表 1） 。 7.2.3 治疗药物的选择 对于高肾素及高交感活性 （以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患 者以肾素 - 血管紧张素系统（RAS）抑制剂 血管 表 1 影响降压效果的药物