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1、OAB/LUTS患者的优化治疗,浙江大学附属第一医院 谢立平,内 容,OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优化治疗,OAB的定义,膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁 尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity） OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB是一种症状群 OAB是一种综合征,ICS对OAB的解释,尿急症,急迫性尿失禁
2、尿液不能控制地漏出，伴有 尿急或出现尿急后立即发生,尿频 主诉通常为白天或夜间排尿过于频繁， 日间排尿8次，每次排尿量200ml,突然和强迫性的排尿欲望，很难延迟,OAB,夜尿 每夜1次醒来排尿的主诉,OAB与下尿路症状(LUTS)的鉴别点,OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等,1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南. 2. Urology. 2003,61:37-49;,OAB症状,许多疾病中伴有的OAB症状，称之为OAB症状或症状性OAB 多种疾病均可有OAB症状：,OAB症状是泌尿外科最常见的症状,OAB和OAB症状治疗原则,伴发或继
3、发于其它疾病,OAB： 治疗原则相对明确 以缓解症状为主要目的 OAB症状：因病不同治疗不同 缓解症状建立在病因治疗基础上,OAB机制,OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下4种1： 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状 膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲 尿道及盆底肌功能异常 其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等,1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南. 2. Can Urol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S128-S130;,内 容,OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优
4、化治疗,LUTS诊断：推荐检查,病史问诊 IPSS 体格检查(DRE) 尿液分析 血清PSA水平 排尿日记,1. Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87,LUTS诊断：深入检查,男性LUTS,持续存在困扰症状,推荐检查,基础治疗,失败,增加其他问卷量表 Qmax, PVR 上尿路和前列腺超声检查 尿流动力学检查 LUT膀胱镜,1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al
5、. J Urol 2009;181:1779-87,安慰随访 控制多尿的原因 一般性治疗： 生活调理 饮食/水调理 膀胱训练 精神心理调节 药物治疗,全面诊断评估男性LUTS患者: 不仅针对前列腺，膀胱问题也不容忽视,OABSS 病原学 细胞学 影像学 尿培养 血生化,病史 排尿日记 体检 尿常规 血清PSA 尿流率 残余尿量 尿动力学 尿路造影 内腔镜,1.2009年膀胱过度活动症诊断治疗指南 2. 2009年良性前列腺增生诊断治疗指南,I-PSS QOL 评分 直肠指诊 血肌酐,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查：指导选择治疗,O
6、AB的诊断,症状是诊断基础，排除其他疾病确立诊断,OAB诊断三步曲,1. 病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状：排尿困难、尿失禁等 相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史等 2.体检 一般体格检查 特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统系统，神经系统，女性生殖系统 3.实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA（男性40岁以上） 4.泌尿外科特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）,OAB的筛选性检查,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查 细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查 KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病
7、 泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病 CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病 尿动力学检查： 目的： 进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能 指征： 尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,OAB的选择性检查,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB的诊断流程,Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142.,OAB病情严重程度诊断工具：OABSS,日本东京大学、日本红十字医学中心Yukio Homm
8、a教授采用病患自我报告的问卷表形式，建立的一个综合症状评分膀胱过度活动症状评分（OABSS），对OAB的症状进行量化、用于评价OAB的严重程度 OABSS问卷表包含4个OAB症状相关的问题： 白天排尿 夜间排尿 尿急 急迫性尿失禁 总评分则为这4个问题评分的简单加和,OAB的诊断标准：问题3（尿急）的得分在2分以上，且总分在3分以上 OABSS对OAB严重程度的定量标准： 3得分5 轻度OAB 6得分11 中度OAB 得分12 重度OAB,OAB的鉴别诊断,原发性疾病？,原发性疾病伴发OAB症状？,不确定？,根据病因, 有三种OAB诊断结果,可供鉴别的依据： 炎症和感染的有关证据 症状时间：长
9、时期炎症的可能性? 症状持续性: 反复发生症状？,尿路及生殖道炎症或感染性OAB,膀胱出口梗阻患者的OAB治疗原则,治疗前评估： 确定BOO程度 确定逼尿肌功能 治疗原则 1）针对膀胱出口梗阻的治疗 2）根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗 逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗 逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗 3）梗阻解除后仍有OAB症状者按OAB治疗,神经源性膀胱患者的OAB诊治原则,治疗前评估： 确定有否BOO 确定逼尿肌功能 治疗原则 1）针对原发病治疗 2）根据有否BOO治疗OAB 无BOO者，按OAB处理 有BOO这，按合并BOO者处理,逼尿肌收缩受损
10、患者的OAB诊治原则,治疗前评估： 确定逼尿肌功能（尿动力学） 治疗原则 1）针对原发病治疗 2）禁用抗AOB药物治疗 3）适当的方法排空膀胱,内 容,OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优化治疗,在男性OAB/储尿期LUTS患者中， OAB症状未进行合理的针对性治疗,没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗,12,192 男性OAB患者，基线时没有BPO,Jumadilova Z et al. Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,男性OAB/LUTS患者的药物优化治疗方案,Oelke M
11、.et al. EAU 2010 guidlines,男性 LUTS,对于中重度LUTS患者，若单一用药症状未缓解，应考虑1-AR 阻滞剂 联合抗胆碱药物治疗,中重度LUTS患者应该将1-AR 阻滞剂做为基础治疗,仅大前列腺的男性 LUTS 患者考虑联合用药，且应长期联合,1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗: 改善储尿期LUTS,Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-39,* P = 0.002 vs. 安慰剂,* P 0.05 vs. 安慰剂 P 0.01 vs. 安慰剂,储尿期 IPSS评分变化,排尿期 IPSS,储尿期 IPSS,排尿期 IPSS
12、评分变化,基线,1周,6周,12周,基线,1周,6周,12周,安慰剂,抗胆碱药物,1-AR 阻滞剂,联合治疗,1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗： 改善患者的主观感受,Kaplan SA et al. JAMA 2006;296:2319-28,N = 215,N = 210,N = 209,N = 217,12 周 RCT研究：男性， 40 岁, IPSS 12, 排尿日记提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml,安慰剂,1-AR 阻滞剂,联合治疗,抗胆碱药物,*P 0.03 (与其他各组相比),*,2010 EAU Guideline,有越来越多的证据表明: 对于有梗阻
13、存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱药物联合使用治疗是安全的（B级推荐）。,Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010,1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗： 并不导致有临床意义的残余尿量增多,Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-43,1个月后Addon,在患者PVR较小时，1-AR阻滞剂+抗胆碱药物 联合治疗并不增加急性尿潴留的发生,1.MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1
14、002-10; 2.Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; 3.Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-43 4.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120 (5):372 :370-374,*AUR发生率 (%) (需导尿率(%),联合治疗前应进行残余尿评估,残余尿PVR50ml 时患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小 PVR40% 功能性膀胱容积时可以应用联合治疗,William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urolo
15、gy Reports 2005, 6:410418,抗OAB治疗药物进展,索利那新commitment to OAB,LISENSE,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,STAR,VERSUS,VENUS,SUNRISE,VOLT,SOLAR,VICTOR,SCOPE,VIBRANT,VECTOR,SHRINK,SONIC,ASSIST,SENIOR,索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性,膀胱：唾液腺选择性(倍),1,1.1,1.2,2.4,6.5,索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M3：M2受体亲和力之比,14.2,6.2
16、,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250. 2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,索利那新半衰期为50小时 索利那新5mg每日一次口服 平均血浆浓度能维持24小时稳态,索利那新血药浓度非常平稳,缓慢降解、浓度稳定,7天的排尿日记显示索利那新5mg起效快速 索利那新5mg在第3天即显示出在改善重度尿急症状（PPIUS 3 & 4）效果上显著优于安慰剂 (p0.05vs 安慰剂),Cardozo L et al. BJU Int 2008; 1120-1127.,P0.05,P0.05,P0.05,与基线相比，重度尿急症状的平均变化%,索利那新起效快速,索利那新较托特罗定能更显著缓解患者OAB症状,Chapple et al.European Urology
