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1、 NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：清远市清城区XX商行申请日期： X 年 X 月 X 日填 报 说 明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、
2、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。6.食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色
3、）。10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。11.网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。12.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000以上、2001000（含1000）、50200（含200）；小餐饮的加工经营场所使用面积在50以下（含50）。13.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）；申
4、请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3.法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；4.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5.企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；6.申请销售散装熟食、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）
5、，提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证复印件；7.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称清远市清城区XX商行社会信用代码（身份证号码）441802XXXXXXXX2003住 所 清远市 市 清城区 县（区） 凤城 乡（镇/街道） 经营场所 清远市 市
6、清城区 县（区） 凤城 乡（镇/街道） 经营场所使用面积（）40仓库地址（如有） 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店 餐饮服务经营者 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站 （网址）；第三方网站
7、。经营项目 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品经营项目 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销售 保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种： 食品经营管理申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）2应体检人数（人）2邮政编码E-mail保
8、证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字：X年 X 月 X 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名张三性别男民族汉职务负责人户籍登记住址清远市清城区横荷XXXXXXXXXX证件类型身份证证件号441802XXXXXXXX2003固定电话移动电话1345678901备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五
9、年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：张三X年 X 月 X 日 8 食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全管理人员张三男大专清远市清城区横荷XXXXXXXXXX身份证441802XXXXXXXX2003负责人1345678901食品安全专业技术人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明
10、），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 X 年X月X日从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务或岗位联系电话健康证明编号有效期健康证明发证单位1张三男身份证441802XXXXXXXX2003负责人13456789011234561年清远市清城区人民医院2李四男身份证441802XXXXXXXX2004服务员15432140
11、1231562421年清远慢性病防治医院3刘五男身份证441802XXXXXXXX2005厨工165432123551564821年清远市清新区预防疾病控制中心注：本表不够填写可另附有关材料。食品经营管理单位下属门店名单备案表序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注：本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单备案表序号产品名称中药材原料配方注：本表不够填写可另附有关材料。 12 食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1空调2排气扇3纱窗、纱门（个）4消毒柜、保洁柜（个）5洗消池（个）6冰箱、冰柜（台）7专用食品切板（个）8油烟净化装置（套）9带盖垃圾桶（个）10紫外线消毒灯管（盏）11灭蚊（蝇）灯（盏）12冷冻冷藏柜（台）13温湿度计（个）14防尘罩（个）15洗手消毒设施（个）16清洁容器（个）17保温柜（个）18夹取食品的工具（个）19
