肾病综合征教学修改版)资料

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1、2019/9/17,1,肾病综合征,Nephrotic Syndrome (NS) 彭贵军 第一临床医学院肾病内科,2019/9/17,2,肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官,2019/9/17,3,2019/9/17,4,肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位,肾脏的结构,2019/9/17,5,肾脏的结构-肾单位,肾小球,肾小囊,肾小体,近端小管,曲部,直部,细段,降支细部,升支细部,远端小管,曲部,直部,肾小管,肾单位,glomerulus,tubule,2019/9/17,6,2019/9/17,7,【肾脏生理功能】 排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱

2、平衡，维持机体内环境的稳定性 一、 肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水 压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。,脏层上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,2019/9/17,8,二 、肾小管重吸收和分泌功能,肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸收。,三 、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。,2019/9/17,9, 管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量） 清晨尿标本 病因：肾小

3、球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多,【肾脏疾病评估】,一 、病程估计：急性或慢性 二 、尿液检查： 蛋白尿：蛋白量持续150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d,2019/9/17,10, 血尿： 镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3个/HP 1h 尿 RBC计数10万 12h尿RBC计数50万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快 病因： 泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等） 邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血,2019/9/17,11,（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 : 白

4、细胞：新鲜离心尿WBC5个/ HP 或1h新鲜尿液WBC40万 或12h尿中100万 脓 尿： 有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数105个/ml时,2019/9/17,12,三、肾小球滤过率测定 ： 指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血 肌酐反映GFR不够准确。,四、影像学检查： 超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查等。,五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检,2019/9/17,13,【肾脏疾病常见综合症】,一 肾病综合症： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，

5、明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合症： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合症：急起病，病程一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。 三 无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。 四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合症 五 慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。,2019/9/17,14,【肾脏疾病防治原则 】 治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应， 防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。,一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机

6、制及有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。,环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。,2019/9/17,15,二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。 应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.,2019/9/17,16,三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。,四

7、、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。,2019/9/17,17,五、饮食治疗 优质低蛋白饮食； 低钠饮食（6g/d）；,2019/9/17,18,六、肾衰竭的肾脏替代治疗,（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透 析技术改进，感染并发症明显减少。,（二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒 性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目 的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。,2019/9/17,19,（三）肾移植 ： 成功肾

8、移植可恢复正常肾功能（包括内分 泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应 用，肾移植存活率明显改善。,七、中西医结合治疗 “ 辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。,2019/9/17,20,肾小球疾病概述,肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。 按病因可分为 原发性： 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症,2019/9/17

9、,21,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome),2019/9/17,22,原发性肾小球病的发病机制,一、免疫介导性炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血

10、管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。,2019/9/17,23,（一）体液免疫 1.循环免疫复合物（CIC)沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。,2019/9/17,24,2.原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。 肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。,2019/9/17

11、,25,（二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。 微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子； 急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,2019/9/17,26,（三）炎症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。 炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等,2019/9/17,27,二、非免疫非炎症机制 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤； B 三高学说：肾小球内高压

12、力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化； C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤； D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,2019/9/17,28,教学目的和要求,掌握NS的诊断标准、病理生理、并发症、诊断要点及主要治疗； 熟悉原发性NS的病因、常见病理类型及临床特征； 了解NS的一般治疗、对症治疗及防治并发症，预后。,2019/9/17,29,诊断标准,1、大量蛋白尿（heavy proteinuria) : 3.5g/24h 2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia) : 30g/L 3、水肿（edema） 4、高脂血症（hyperlipidemia） 其中1、2项为诊

13、断所必需,2019/9/17,30,2019/9/17,31,病 因,一、原发性肾小球疾病 (一) 微小病变肾小球病(多见于儿童) (Minimal glomerulonephritis) (二) 局灶性节段性肾小球硬化 (Focal segmental glomerulopathy) (三)系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial Proliferative glomerulonephritis) (四)系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangicapillary Proliferative glomerulonephritis) (五)膜性肾病(多见于中老年） (Membranous n

14、ephropathy),2019/9/17,32,病 因,二、继发性肾小球疾病 (一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 (二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂 (三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病,2019/9/17,33,(四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病 (五)遗传性疾病：遗传性肾炎 (六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。,2019/9/17,34,【病理生理】,一、大量蛋白尿。 二、血浆蛋白减低。 三、水肿。 四、高脂血症。,2019

15、/9/17,35,一、蛋白尿 (albuminuria),2019/9/17,36,2019/9/17,37,2019/9/17,38,2019/9/17,39,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制： (一）分子大小选择性屏障： 1.可阻止大分子血浆成份滤过； 2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限；,一、蛋白尿 (albuminuria),2019/9/17,40,小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过； 大于4.2nm者则完全不能滤过。 2.04.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却很难滤

16、过；,一、蛋白尿 (albuminuria),2019/9/17,41,（二）电荷选择性屏障： 滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate ) 可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。,2019/9/17,42,病理生理,大量蛋白尿,肾小球滤过屏障,2019/9/17,43,病理生理,血浆蛋白减低,2019/9/17,44,肾小球损伤,蛋白尿,血浆白蛋白,血浆胶体渗透压,血容量,Na+吸收,水肿,AVP（精氨酸血管升压素）释放,水潴留,(RAS活性 ),病理生理,水 肿,2019/9/17,45,水 肿,病理生理,2019/9/17,46,胆固醇和(或)甘油三酯 低密度脂蛋白（LDL） 极低密度脂蛋白浓度（VLDL） 脂蛋白（a）浓度,常与低蛋白血症并存！,病理生理,高脂血症,