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1、 妊娠合并心脏病诊疗常规【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠3234周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。诊断（一）临床表现1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。2、心力衰竭临床表现
2、：心慌、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。（二）辅助检查1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。3、心电图：常规检查。4、超声心动图检查。5、心脏Holter检查。（三）妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病：（1）左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺：缺损面积2cm2孕前应手术矫治。听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。室缺：缺损面积120次/min，呼吸28次/min，用西地兰0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注。（2）第二产程
3、：缩短第二产程，防止孕妇用力屏气，可用产钳助产。（3）第三产程：预防产后出血胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素。产后立即用哌替啶50mg肌注（肺心、紫绀者禁用），或地西泮10mg肌注，产妇休息。腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。产房观察2小时，待病情稳定后送修养室。3、剖宫产（1）适应症心功能III级IV级。心功能II级，同时存在产科指征。（2）麻醉：选择连续硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高。（3）体位：为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位30，上半身抬高30。（4）严格限制输液量500ml左右。（5）术中和术后密切监测心率、血压、呼吸。（6）防止
4、产后出血。（7）术后12天可在ICU监护，病情稳定后转出。（五）产褥期处理1、产后1周尤其在头24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4h/次，心功能III级IV级者，每2h一次。严密观察心衰症状，最好采用心电监护仪。2、产后24h内绝对卧床休息。3、密切观察心率、呼吸、血压等变化。4、应用广谱抗生素，预防感染直至产后1周左右，无感染征象时停药。5、心功能III级或以上不宜者哺乳。（六）急性心衰的处理1、病人取坐位，双腿下垂，以减轻静脉回流。2、高流量氧气吸入。3、吗啡35mg，iv，3min内推完，但伴颅内出血、神志障碍、慢性肺疾病等禁用。4、快速利尿，速尿2040mg iv 2min内推完。5
5、、血管扩张剂：酚妥拉明，硝普钠。6、西地兰0.4mg+5%GS40ml iv 慢，注意：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者禁用。重度妊高征患者在解痉基础上使用。7、氨茶碱0.25+5%GS40ml iv 慢。8、去除病因：经过上述处理无明显减轻，在心内科医生配合下及时终止妊娠，行剖宫产可减轻心脏前后负荷从而挽救患者生命。妊娠并心律失常（一）、病态窦房结综合征：1、心电图检查：（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/min）。（2）窦性停搏与窦房阻滞。（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并发。（4）心动过缓心动过速综合征。2、治疗（1）窦性心动过缓症状明显：可用阿托品0.51.0mg iv 46h/次。（2
6、）病窦：心动过缓症状明显时，可选择起搏治疗。应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗快速心律失常药物治疗。（二）妊娠合并早搏病史：1、妊娠期间有感冒、发热等。 2、器质性心脏病病史如：风心、先心、心肌炎等。临床表现：1、常无症状，部分可有心悸、胸闷、偶有短暂眩晕。2、频繁出现的早搏往往有缺脉，听诊过早搏动呈持续性或频发以及二联律等，提示病理性。3、功能性早搏，当加快心率，早搏消失或明显减少。4、器质性心脏病的早搏，运动时常常早搏增多。辅助检查：1、心电图。2、Hotler24小时监测。3、心功能检查4、彩色心脏B超检查。处理：凡功能性或无症状性者，一般无需治疗，如有早搏频繁或者症状明
7、显者可用以下药物：（1）镇静剂地西泮2.5mg tid。（2）-受体阻滞剂，哮喘者禁用。普萘洛尔（心得安）：10mg tid阿替洛尔（氨酰心安）：12.5mg bid（3）钙通道阻滞剂：美西律片（慢心律）50100mg tid ，肝肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。维拉帕米（异搏定）：40mg tid ，传导障碍、心动过缓者禁用。（4）心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，西地兰0.4mg+5%GS 20ml 缓慢 iv。若无效1h后再次注射0.20.4mg,总剂量不超过0.81、0mg.（三）阵发性室上性心动过速1、心电图检查：（1）心率为150250次/min。节律规律。（2）Q
8、RS波群形态与时限均正常。（3）P波逆行型（、avF导联倒置）（4）通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。2、治疗：（1）刺激迷走神经，包括压迫颈动脉窦，Valsalva动作。（2）升压药物：通过升高血压，引起颈动脉压力感受器反射迷走神经兴奋，终止心动过速，如苯福林1mg+5%GS 10ml iv ,但器质性心脏病不用。（3）心律平70mg+5%GS 20ml iv 慢,510min推完。（4）洋地黄：西地兰0.4mg+5%GS 40ml iv 慢。对心功能不全首选。（5）对于反复发作或药物难于奏效的病例，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。（6）手术治疗，导管销蚀技术，具备安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。（四）心房颤动1、心电图检查：（1）P波消失，代之以形态与振幅均变化不定f波，频率350600次/min。（2）心室率极不规律，100160次/分。（3）QRS波群形态通常正常。2、治疗：（1）心室率很快，心功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率，应用洋地黄、b阻滞剂或维拉帕米。（2）出现急性心功能代偿不全症状和体征，应首选电击复律。（五）室性心动过速1、心电图检查
