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1、餐饮服务许可申请书申 请 人： *冰粥档口 申请日期： 二O一二年八月二十五日 国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时由本人打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、
2、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申 请 人*冰粥档口地 址吉林省长春市双阳区东华街1699号经 济 性 质冷饮店固定资产（万元）3万元电 话传 真无邮 箱无其他联系方式无法定代表人*法定代表人手机1559*155负 责 人*负责人手机1559*155业 主*业主手机1559*155委托代理人委托代理人手机职 工 人 数2人应体检人数1人就餐座位数30位加工经营场所面积20申请许可项目类型： 特大型餐馆； 大型餐馆； 中型餐馆； 小型餐馆快餐店；
3、 小吃店 饮品店 食堂 集体用餐配送单位；其他 备注： 单纯火锅； 单纯烧烤 全部使用半成品加工；中餐类制售； 西餐类制售； 日餐类制售； 韩餐类制售工地食堂； 学校食堂； 幼儿园食堂； 企事业机关单位食堂含凉菜； 含裱花蛋糕 含生食海产品； 冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4、餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6、餐饮服务经营场所和设备布局、加工
4、流程、卫生设施等示意图及说明；7、保证食品安全的规章制度；8、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9、生活饮用水安全检测报告；10、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11、关键环节食品加工规程；12、食品安全突发事件应急处置预案；13与实际产品内容相符合的标识说明样张；14、与规模相适应的配送设备设施；15、不属于被限定人员的说明资料；16、委托代理人的身份证复印件及委托书；17、其他资料。食品安全设施序号名称数量位置备注1水池子1店内冷饮具冲洗2消毒柜1店内冷饮具消毒3保洁柜1店内冷饮具保洁4冰 柜1店内5冰 箱1店内6保鲜柜1店内7垃 圾 桶2店内密闭保证申明申请人保证：本申
5、请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：年 月 日名称预先核准证明复印件（工商局）法定代表人（负责人或业主）身份证明身份证明复印件正面身份证明复印件背面餐饮食品安全管理员信息表姓 名*性 别男年 龄38民 族汉单位名称健康情况良好最高学历高中专/兼职专职岗 位经理身份证号*联系电话15590*55培训内容（1）中华人民共和国食品安全法（2）中华人民共和国食品安全法实施条例（3）餐饮服务食品安全监督管理办法（4）餐饮服务许可管理办法（5）餐饮服务许可审查规范（6）餐饮服务食
6、品安全操作规范（7）餐饮服务许可申请申报材料（8）食品安全事故及其应急处置（9）餐饮服务食品采购索证索票管理规定（10）严厉打击非法添加滥用食品添加剂专项工作方案培训时间考核时间考核成绩是否合格主管单位意 见年 月 日餐饮服务从业人员名单姓 名性 别年 龄职务或岗位文化程度*男38经理高中*女34服务员高中*冰粥档口法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日餐饮服务从业人员健康体检合格证明*冰粥档口 法人或负责人签字： 年 月 日租 赁 协 议甲 方：沙岳辉 身份证号：乙 方：李文东 身份证号：经双方协商，甲方将位于泰山路224号1、2楼租给乙方使用。双方协议如下：一、租赁时间从2012
7、年7月1日起至2017年7月1日止。租期：五年二、租金年租金壹拾参万元整（￥：13,000.00元）从签订合同之日起租金一次付清。三、乙方在承租期内自行承担和缴纳水、电、天然气、取暖及有关部门征收的一切费用。乙方如要改动设备、设施，需经甲方同意方可实施。乙方并按照有关部门的规定、标准和要求承装承改，保证一切安全，出现的一切后果责任由乙方负责，并承担法律责任。四、在租赁期间内，乙方自行承担整个房屋的维修、设备的保养和更换，发生的费用由乙方自行承担。五、乙方在租赁期内所发生的人身安全事故，自行承担责任和经济损失，甲方慨不负责。六、在租赁期内如遇拆迁、各级政府用地、甲方可提前终止合同。在搬迁之日起，
8、甲方按月交退租金给乙方，并提前十五天通知乙方搬迁。甲方不承担乙方的任何损失。如甲方整体出售，在同等条件下，乙方有优先购买权。租赁期满后，如乙方继续承租，双方另行商定。此协议一式两份，甲、乙双方各执一份。协议从签订之日起生效，具有法律效力，望双方共同遵守。甲 方：乙 方：2012年7月1日*冰粥档口地理位置图北*冰粥档口* 街*店*学校法定代表人（负责人或业主）（签名）：*冰粥档口经营场所设施布局示意图门门门门门门门门门门门门门消毒柜厨 房冰柜冰箱菜价水池子灶台保洁柜灶台*冰粥门门门门门门门门门门门门桌椅桌椅窗口窗口桌椅桌椅桌椅门桌椅门门法定代表人（负责人或业主）（签名）：*冰粥档口冷饮加工流程
9、图粗 加 工原、辅料验收制作食用餐饮服务经营环境管理制度一、餐饮服务经营场所内环境卫生要达到“六无”、“六亮”、无“六害”；“六无”：无蛛网、无积尘、无垃圾、无积水、无锈污、无异味；“六亮”：玻璃、灯具、镜面、瓷砖、地面、卫生设施干净明亮；无“六害“：无蝇害、无鼠害、无蚊害、无蟑害、无蚁害、无臭虫害。二、废弃物放置场所要防止污染食品、食品接触面、水源及地面；废弃物应在每次供餐结束后及时清除，清除后的容器应及时清洗，必要时进行消毒。三、食品加工过程中废弃的信用油脂应集中存放在有明显标志的容器内，定期按照国家有关规定要求进行处理。四、污水和废气排放应符合国家环保要求和排放标准。五、应定期进行除虫灭
10、害工作，防止害虫孳生。除虫灭害工作不能在食品加工操作时进行，实施时对各种食品（包括原料）应有保护措施。六、杀虫剂应由专人负责使用，使用时不得污染食品、食品接触面及包装材料，使用后应将所有设备、工具及容器彻底清洗。 *冰粥档口餐饮服务食品采购索证索要管理制度一、餐饮服务单位采购食品（含原料）、食品添加剂及食品相关产品时必须严格执行餐饮服务食品采购索证索票管理规定；不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品等。二、餐饮服务提供者不得采购没有相关许可证、营业执照、产品合格证明文件、动物产品检疫合格证明等证明材料的食品、食品添加剂及食品相关产品。三、餐饮服务提供者应当指定经培训合格并掌握餐饮服务食品安全法律知识、餐饮服务食品安全基本知识以及食品感官鉴别常识的专（兼）职人员负责食品、食品添加剂及食品相关产品采购索证索票、进货查验和采购记录，记录应当按产品类别或供应商、进
