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1、多 轴 评 估 多轴系统是在几个轴上评估，每轴涉及不同方面的信息，这些信息可以帮助临床医师作治疗计划和预测障碍的结局。DSM-多轴分类中包括5个轴： 轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况 轴 人格障碍 精神发育迟滞 轴 躯体情况 轴 心理社会和环境问题 轴 全面功能评估 使用多轴系统便于综合地和系统地评估，并注意到各种精神障碍和躯体情况、心理社会问题、环境问题和功能水平。如果仅注意评估存在的单一问题，有些情况便会被忽略。为了组织和交流临床资料，为了掌握临床情况的复杂性及为了描述同一诊断的一些个体的多样性，多轴系统提供一个方便的格式。此外，多轴系统可推动生物、心理、社会模式在临床、教育和
2、科研工作中的应用。轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况 轴用于报告分类中除了人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，轴亦报告可能成为临床注意焦点的其他情况。如果不只一种轴障碍，所有的障碍都应列入。主要诊断或就诊理由排列在首位。如果同时存在轴障碍和轴障碍，除非轴诊断加上修饰语“（主要诊断）”或“（就诊理由）”，否则主要诊断或就诊理由被认为在轴。如果不存在轴障碍，编码为V71.09。如果轴诊断是待定，即等待补充资料，编码为799.9。轴 人格障碍 精神发育迟滞 轴除了报告人格障碍和精神发育迟滞以外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。以一个轴列出人格障碍和精神发育迟滞可保证对可能存在的
3、人格障碍和精神发育迟滞给予考虑，否则当注意集中于症状通常更为丰富的轴障碍时，人格障碍和精神发育迟滞可能被忽略。不能认为人格障碍在轴编码意味着它们的发病机制或适当的治疗范围与在轴编码的障碍基本上是不同的。如果有多于一个轴诊断时，所有的诊断都应报告。如果有一个轴和一个轴诊断，并且轴诊断时主要诊断或就诊理由，应在轴诊断后附加修饰语“（主要诊断）”或“（就诊理由）”。如果不存在轴障碍，编码为V71.09。如果轴诊断待定，即等待补充资料，编码为799.9。轴亦用于指出未达人格障碍阈值的突出的适应不良的人格特征（此种情况不用编码）。惯用的适应不良的防御机制亦可在轴指出。轴 躯体情况 轴用于报告目前的躯体情
4、况，它与认识或处理病人的精神障碍可能有关。这些情况都不在ICD-9-CM的“精神障碍”一章（或ICD-10的第五章）中分类。在轴、轴、轴障碍之间作多轴区分并不意味着它们的概念有基本的差异，亦并不意味着精神障碍与躯体因素或生物学因素无关。区分躯体情况的目的是鼓励作全面评估及增进卫生工作者之间的交流。躯体情况在不同方面与精神障碍有关。有些病人躯体情况显然是精神症状的发生或加重的直接原因，这种效应的机制是生理的。当判断某精神障碍是躯体情况的直接生理后果时，轴应诊断由于躯体情况所致的精神障碍，轴和轴都应记录该躯体情况。例如，当甲状腺功能减退是抑郁症状的直接原因时，在轴上记录293.83由于甲状腺功能减
5、退所致的心境障碍，具有抑郁症状，并且在轴记录甲状腺功能减退和编码244.9。躯体情况与精神障碍之间的关系未明显到应作由于躯体情况所致的精神障碍的轴诊断时，在轴列出适当的精神障碍（例如，重性抑郁障碍）并编码，躯体情况只要在轴编码。有时因为躯体情况对全面认识或处理精神障碍病人有重要性，将躯体情况记录在轴。轴的障碍可能是对的躯体情况的心理反应（例如，作为对乳腺癌诊断的反应而发生的309.0具有抑郁心境的适应性障碍）。有些躯体情况可能与精神障碍无直接关系。但它对预后或治疗有重要意义（例如，轴是296.2重性抑郁障碍，而轴是427.9心律失常，治疗药物的选择受躯体情况的影响。又如某糖尿病人因为精神分裂症
6、恶化而入院，对病人的胰岛素治疗必须加以密切监护）。如果有多个与临床有关的轴诊断，应全部列出。如果没有轴诊断，则注明“轴：无”。如果轴诊断待定，即等待补充资料，则注明“轴：待定”。轴 心理社会和环境问题轴用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍（轴与轴）的诊断、处理和预后。心理社会和环境问题可能是负性生活事件、环境困难或不良、家庭或其他人际应激、社会支持或个人资源不足、或与个人困难产生的背景有关的其他问题。一些所谓正性应激，如职位晋升，只有它们构成或导致问题（如当事人难以适新的情势）时才列出。心理社会问题除了在精神障碍的发生或恶化上起作用外，它亦可作为病人的心理病理的后果而出现，或可以构成
7、在全面处理计划中应考虑的问题。当病人有多个心理社会和环境问题时，临床医师可能记录尽量多的有关问题。一般来说，医师只应记录目前评估前一年中的心理社会和环境问题。但是医师可以选择记录比上述时间更早的心理社会和环境问题，只要这些问题对精神障碍其明显的作用或成为处理的焦点，例如，导致创伤后应激障碍的以往的战斗经历。在实际工作中，大多数心理社会和环境问题在轴记录。但是但心理社会和环境问题是临床注意的主要焦点时，亦应在轴记录，并用“可能成为临床注意焦点的其他情况”一节（见228页）的编码。为了使用方便，心理社会和环境问题归纳成如下类别：1 *基本支持人员的问题：例如，家庭成员死亡，家人健康问题，由于分居、
8、离异或疏远而至家庭破裂，从家里迁出。父母再婚，性虐待或躯体虐待，父母过分保护，儿童照管的疏忽，不适当的惩罚，兄弟姐妹不和，同胞弟妹出生。*与社会环境有关的问题：例如，朋友死亡或绝交，社会支持不足，独居生活，对文化适应的困难，歧视，对生命周期转变的适应（如退休）。*教育问题：例如，文盲。学业问题，与老师或同学不和，学习环境太差。*职业问题：例如，失业，失业的威胁，应激性工作安排，工作条件困难，对本职工作不满，工作改变，与上司或同事不和。*住房问题：例如，无家可归，住房不足，不安全的邻里，与邻居或屋主不和。*经济问题：例如，非常贫穷，资金不足，福利支持缺乏。*医疗服务问题：例如，医疗服务不足，到医
9、疗服务点的交通困难，缺乏医疗保险。*与法律部门打交道/犯罪有关的问题：例如，被捕，监禁，诉讼，犯罪的受害者。*其他的心理社会和环境问题：例如，遭遇灾难、战争、其他敌对行动，与家庭外的照顾者（如顾问，社工人员或医师）不和，无社会服务机构可用。轴 全面功能评估轴用于报告医师对病人的整个功能水平的判断。这一资料对作治疗计划、估量治疗的影响和预后是有用的。在轴报告整个功能时使用全面功能评估（GAF）量表。该量表以一次评定而全面的追踪病人的临床的进展可能特别有用。量表只针对心理、社会和职业功能来评定。指导语说明“不包括由于躯体（或环境）限制所致的功能损害”。在大多数情况，量表评定目前时期（及评估时的功能
10、水平），因为目前功能的评定一般的反映了处理或治疗的需要。在某些情况下，记录入院时和出院时量表评定可能是有用的，量表亦可以评定其他时期（例如，过去一年中的至少几个月的最高功能水平）。在轴报告顺序如下：“全面功能评估（GAF）=”，GAF评分由1至100，括号内所评定的时期，例如：“（目前）”，“（过去一年最高水平）”，“（出院时）”。全面功能评估（GAF）量表 在一假设的“精神健康-疾病”的连续谱上考虑心理、社会和职业功能。不包括由于躯体（或环境）限制所致的功能损害。编码（注：适当时可用中间的编码，例如，45，68，72）10091 在各方面的活动有优异功能，生活问题从来不会失控，因为他或她有许
11、多良好的品质而受到别人欢迎，没有症状。9081 没有或极少症状（例如，考试前轻度焦虑），各方面功能良好，对很多活动都有兴趣并能参与，社交能力强，一般对生活满意，仅有一些日常问题（例如，偶与家人争论）。8071 如果有一些症状，也是短暂的，而且只是对心理社会应激的常有反应（例如，与家人争论后注意力不集中），社交、职业或学业功能仅有轻微损害（例如，学习暂时落后）。7061 有一些轻度的症状（例如，抑郁心境和轻度失眠），或社交、职业或学业功能上有些困难（例如，偶有逃学或家庭内偷窃），但一般功能相当好，保持着某些有意义的人际关系。6051 有一些中度的症状（例如，情感平淡，言语累赘，偶有惊恐发作），或
12、在社交、职业或学业功能上有中度困难（例如，很少朋友，与同龄人或同事冲突）。5041 有一些严重的症状（例如，自杀意念，严重的强迫性仪式，经常到商店行窃），或社交、职业或学业功能上有严重损害（例如，没有朋友，不能保持一份工作）。4031 现实检验或言语交流有某些损害（例如，言语有时不合逻辑、含糊或离题），或工作、学习、家庭关系、判断、思维或心境等几方面有重大损害（例如，抑郁者回避朋友，对家人冷淡，不能工作；儿童常常欺辱幼小者，在家中违抗行为，学习成绩差）。3021 行为明显受妄想或幻觉的影响，或言语交流或判断有严重损害（例如，有时言语不连贯，行为明显不适当，自杀先占观念），或几乎所有方面功能都丧失（例如，整日卧床，没有工作、家庭或朋友）。2011 有伤害自己或他人的危险（例如，有不一定致死的自杀未遂，频繁的暴力行为，躁狂性兴奋），或者有时不能保持最起码的个人卫生（例如，玩弄大便），或者言语交流明显损害（例如，言语大多不连贯或缄默）。101 持续地有严重伤害自己或他人的危险（例如，反复出现暴力行为），或者持续地不能保持最起码的个人卫生，或者有严重的、很可能致死的自杀行为。0 资料不足 非轴格式 不想用多轴格式的医师可能只是列出适当的诊断。这样做的医师应遵守一般的规则记录多个同时存在的精神障碍、躯体情况和其他与医疗和处理有关的因素。应首先列出“主要诊断”或“就诊理由”。
