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城镇贫困群众家庭收入核算表（三）编号： 年 月 日 镇 村（居） 组 家庭需扣减劳动力系数 ，实际劳动力系数 ，赡抚养人共 人，家庭月收入 元，月保障 申请家庭成员情况姓名与户主关系性别出生年月户口性质婚姻状况残疾类型及等级患病种类家庭收入情况家庭年收入务农（城镇居民）收入务工收入经商收入赡抚养费系数收入地点收入地点类别收入需赡抚赡抚养户主赡抚养人家庭情况赡抚养人家庭成员情况（1）姓名与户主关系性别出生年月户口性质婚姻状况残疾类型及等级患病种类家庭收入情况家庭年收入需赡抚养人数赡抚养费（元/年）务农（城镇居民）收入务工收入经商收入系数收入地点收入地点类别收入户主调查人（签字）： 被调查人（签字）：赡抚养人家庭成员情况（2）姓名与户主关系性别出生年月户口性质婚姻状况残疾类型及等级患病种类家庭收入情况家庭年收入需赡抚养人数赡抚养费（元/年）务农（城镇居民）收入务工收入经商收入系数收入地点收入地点类别收入户主赡抚养人家庭成员情况（3）姓名与户主关系性别出生年月户口性质婚姻状况残疾类型及等级患病种类家庭收入情况家庭年收入需赡抚养人数赡抚养费（元/年）务农（城镇居民）收入务工收入经商收入系数收入地点收入地点类别收入户主调查人（签字）： 被调查人（签字）：
