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1、 浅层结构 1腕前区和手掌 腕前区：皮肤薄而松弛、滑动性好。 手掌：皮肤厚而紧张，掌心部浅筋膜致密，有纤维连于掌腱膜，手掌皮肤不易滑动。,浅静脉、浅淋巴管，由掌心部行向前臂，而两侧部多行向手背。在指蹼间隙处，浅、深淋巴管和静脉相互交通。 前臂外侧皮神经终支：鱼际近侧部皮肤； 尺神经掌支分布于尺侧1/3部；,正中神经掌支分布于手掌桡侧2/3部； 桡神经浅支分布于鱼际外侧部皮肤； 掌短肌：位于小鱼际近侧部的浅筋膜内，收缩时可使小鱼际尺侧缘皮肤皱缩，小鱼际隆起，加深掌心凹陷，有利于手的握持活动。,2手指 皮肤：稍厚，富含汗腺，远节指腹处皮肤内神经末梢特别丰富，感觉灵敏。 浅筋膜：疏松结缔组织积聚成小
2、球状，有纤维介于其间。连于皮肤和指腱鞘及远节指骨掌侧面的骨膜。 浅静脉和浅淋巴管： 浅静脉：多位于指背，汇入手背静脉网； 浅淋巴管：密集，沿各指两侧缘走行，至指蹼处转向背侧，与指背淋巴管相连。手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通。, 血管和神经：两条指掌侧固有动脉、静脉和神经，行于各指掌侧面的两侧。 指掌侧固有神经分布于相应各指掌侧的皮肤和深层结构、手指中、远节背面的皮肤。, 指髓间隙(指髓)：各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。间隙的两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤；近侧有纤维隔连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个指端密闭间隙。 纤维束(隔)连于远节指骨骨
3、膜和指腹皮肤之间，把脂肪分成许多小叶，血管和神经行于其中。当指端感染肿胀时，局部内压增高，压迫神经、血管，引起剧烈疼痛，由于可能会压迫远节指骨的滋养动脉，易导致远节指骨远侧部坏死。, 腕前区深层结构 1深筋膜 腕前区：分浅、深二层。 浅层：覆盖在前臂肌前群诸肌腱表面，为腕掌侧韧带； 深层：发达，包绕除肱桡肌、掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外的前臂肌前群诸肌腱，向远侧延续为屈肌支持带。 腕掌侧韧带：腕横纹深部，两侧与腕背侧的伸肌支持带相延续，远侧逐渐变薄。, 屈肌支持带(腕横韧带)：厚而坚韧，尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带远侧部共同构成腕尺侧管，管内有尺神经、尺动、静脉通过。 桡侧端分两层附着
4、于舟骨结节和大多角骨结节，形成腕桡侧管，内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。,2腕管：由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。 内容：指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平，居拇长屈肌腱与示指的指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支持带的深面。 尺侧囊：腕前区和手掌部，各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘(又称尺侧囊)包裹。 桡侧囊：拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘(又称桡侧囊)包裹。,两个腱鞘(囊)在腕管内向近、远侧各超出约2.5 cm，屈肌总腱鞘 (尺侧囊) 常与小指指滑膜鞘相通，而拇长屈肌腱延续到拇指的末节，故拇长屈肌腱鞘(桡侧囊)与拇指的指滑膜鞘相连。 两个鞘(囊) 的近侧部彼此贴近，有时还可相
5、互交通(50)，感染可相互蔓延。, 手掌深层结构 1深筋膜和骨筋膜鞘 深筋膜：分浅、深两层。 浅层： 鱼际筋膜和小鱼际筋膜：被覆于鱼际、小鱼际的筋膜； 掌腱膜：被覆于掌心部的筋膜。肥厚，有掌长肌腱纤维加入。略呈三角形，厚、坚韧，致密的腱性纤维膜，对其深部的结构起保护作用，有利于手的握持活动。,尖：在屈肌支持带前面与掌长肌腱相续，并与屈肌支持带愈着； 两侧部：分别延续为鱼际筋膜和小鱼际筋膜； 远侧部：纵行纤维分散成四束，分别延续到25指，附着于各指的指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。 指蹼间隙(联合孔)：掌指关节平面，掌腱膜四束间有横行纤维相连形成三个纤维间隙称之，内含大量脂肪，是手掌与手指的掌、
6、背面之间的重要通道，指血管和神经以及蚓状肌腱行于其内。,深层： 骨间掌侧筋膜：覆盖于各掌骨及骨间肌前面者； 拇收肌筋膜：覆盖于拇收肌表面者。, 骨筋膜鞘： 掌外侧肌间隔：从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈肌腱之间，附着于第1掌骨； 掌内侧肌间隔：从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际肌和小指屈肌腱之间，附着于第5掌骨。在手掌形成三个骨筋膜鞘。,1) 外侧鞘(鱼际鞘)： 构成：由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第l掌骨围成。 内容：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的神经和血管。,2) 内侧鞘(小鱼际鞘)： 构成：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。 内容：小指展肌、小指短屈
7、肌和小指对掌肌，以及至小指的神经和血管。,3) 中间鞘： 构成：由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜共同围成。 内容：指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及其分支和指掌侧总神经等。还有手掌筋膜间隙(掌中间隙和鱼际间隙)。,2血管和神经 各指屈肌腱和蚓状肌浅面：掌浅弓及其伴行静脉、正中神经终支和尺神经浅支。 各指屈肌腱和蚓状肌深面：掌深弓和尺神经深支。, 掌浅弓：尺动脉在桡尺侧管内发出掌深支后，在掌腱膜深面向桡侧横过各指浅屈肌腱和指掌侧总神经的浅面，末端与桡动脉的掌浅支吻合，构成掌浅弓。 体表投影：拇指充分外展时，掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行，最凸侧不超过掌中纹
8、。,分支：凸侧发出4条分支。 小指尺(掌)侧固有动脉：最尺侧，分布于小指尺侧； 指掌侧总动脉：3条，经各蚓状肌和指浅屈肌腱浅面，与同名神经伴行。至指蹼间隙，每条总动脉又分为两条指掌侧固有动脉，分布于相邻二指相对缘。, 掌深弓：由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间。掌深弓全长有同名静脉和尺神经深支伴行。 体表投影：掌浅弓投影的近侧12 cm处。,桡动脉从手背穿第1掌骨间隙达手掌后，发出拇主要动脉，然后穿拇收肌横、斜头之间，横过第24掌骨底稍远侧与尺动脉掌深支吻合成掌深弓，掌深弓有同名静脉和尺神经深支伴行。 拇主要动脉分为三支，分布于拇指两侧缘和示指桡侧缘。,掌深弓
9、分支：从凸侧发出3条掌心动脉，经掌骨间隙行向远侧，在掌指关节附近，从深面与各相应的指掌侧总动脉吻合。掌心动脉发支至骨间肌、蚓状肌及掌骨。, 尺神经：行经腕尺侧管时，于豌豆骨和钩骨之间处分为浅、深二支。,1) 尺神经浅支：尺动脉尺侧继续下行，经掌短肌深面分为小指尺(掌)侧固有神经和指掌侧总神经。指掌侧总神经至小指和环指之间的指蹼间隙处，分为二条指掌侧固有神经，分布于该二指相对缘的皮肤。 尺神经浅支分布于掌短肌和尺侧一个半指掌面和背面中、远节的皮肤。,2) 尺神经深支：与尺动脉掌深支一起经钩骨钩尺侧，穿小鱼际肌起始部，入手掌深部与掌深弓伴行。 发支支配除掌短肌以外的小鱼际各肌、第3和第4蚓状肌、所
10、有骨间肌和拇收肌。, 正中神经终支： 正中神经出腕管至手掌立即分为二支，位于掌腱膜深面、屈指肌腱浅面。 1) 外侧支：较小 返支：屈肌支持带下缘、距舟骨结节34 cm处发出，钩绕拇短屈肌内侧缘，分支布于拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。返支的尺侧常有桡动脉掌浅支伴行，是识别正中神经返支的重要标志。,指掌侧固有神经(3支)：分布于拇指两侧和示指桡侧半掌面皮肤。,2) 内侧支：较大，分为： 2条指掌侧总神经，至指蹼间隙处，在同名动脉分支的近侧分为2支指掌侧固有神经，分布于第24指相对缘皮肤。 其它分支： 发支至第1、2蚓状肌； 各指掌侧固有神经还发出分支分布于桡侧三个半指背面中、远节皮肤。,3手内肌
11、(1) 外侧群(鱼际肌)：4块。拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌(分横、斜两头)。 (2) 内侧群(小鱼际肌)：4块。掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。 (3) 中间群：蚓状肌和骨间肌。 蚓状肌4块，骨间掌侧肌3块，骨间背侧肌4块。,4手掌筋膜间隙 掌中间隙： 位置：掌中间鞘尺侧半的深部； 境界：内侧界：内侧肌间隔； 外侧界：掌中隔；,前界：第35指屈肌腱(包含腱鞘)和第24蚓状肌； 后界：骨间掌侧筋膜。,交通：掌中间隙近侧端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通； 远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第24指蹼间隙，并经此处通指背。 临床应用：手掌的刺伤、第35指腱鞘炎、屈肌
12、总腱鞘感染破溃和第35掌骨骨髓炎等，均可以引起掌中间隙感染或积浓。, 鱼际间隙： 位置：掌中间鞘 桡侧半的深部，示 指的屈肌腱、第1 蚓状肌与拇收肌筋 膜之间。 境界：前内侧界：掌中隔； 外侧界：外侧肌间隔； 后界：拇收肌筋膜。 交通：近侧端是盲端； 远侧端经第1蚓状肌管通示指指背。 临床应用：手掌的刺伤、示指腱鞘炎和第13 掌骨骨髓炎，可向鱼际间隙蔓延或破溃。, 手指掌侧面深层结构 1指屈肌腱 拇指仅一条屈肌腱，其余指均有浅、深二条，行于各指的指腱鞘(骨纤维性腱鞘)内。,近节指骨处，指浅屈肌腱位于指深屈肌腱的掌侧，并分裂成一袢状裂孔，沿两侧包绕深腱，转至其深面，附着于中节指骨两侧缘。指深屈肌
13、腱从浅腱的裂孔中浅出，向远侧止于远节指骨底。,2指腱鞘：包绕指浅、深屈肌腱，每一指腱鞘都分为指纤维鞘和指滑膜鞘两部分。 指纤维鞘：手指掌侧的深筋膜增厚，并有掌腱膜参加形成的骨纤维性管道。纤维有环状部和交叉部，在指骨间关节处较薄弱。 意义：对肌腱起约束、支持和滑车作用，并能加强肌力。, 滑膜鞘：包绕各指屈肌腱的双层滑膜形成的囊管状鞘，分脏、壁两层，近、远侧两端封闭。 腱系膜：屈肌腱的背侧与指骨掌面之间相连的结构。 腱纽：肌腱的经常运动，腱系膜大部消失，只在血管、神经出入处保留下来的结构称之。 24指的指滑膜鞘，从远节指骨底一直延伸到掌指关节的近侧。 拇指和小指的指滑膜鞘，从远节指骨底一直延伸到手
14、掌，并分别与桡、尺侧囊相通连，感染时可相互蔓延。,四、临床要点 1正中神经损伤常见部位： 腕管：正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体征，称为腕管综合征。 手掌：正中神经返支损伤。,2尺神经损伤常见部位： 腕尺侧管：当尺神经在腕尺侧管内损伤时，可产生腕尺侧管综合征，表现称为“爪形手”。 尺神经沟(肘后内侧沟)：,3手的功能位及其改变 手的功能位：各指和腕的伸、屈肌与拇指的外展和内收肌等均处于平衡状态时的姿势。 具体的姿势：桡腕关节后伸30、掌指关节屈曲3045、各指均轻度散开，各指骨间关节呈半屈曲位，如同握拳状，拇指轻度屈曲和外展，指尖对向示指远侧指骨间关节。,作用于手指的肌腱断裂时，手的
15、功能位将发生变化。当掌骨或指骨骨折需要牵引时，应以舟骨结节为中心向远侧做放射状牵引，以保持手和指的功能。,4手部缺血的检查方法Allen试验 测定桡、尺动脉的通畅情况 5手指的血管 断指再植时，主要缝合手指掌侧动脉；缝合背侧静脉。 6弹响指 长期用力劳动时，肌腱受到强烈摩擦，腱与腱鞘均可发生慢性损伤，局部出现腱鞘狭窄，肌腱增粗，滑动受阻。如此时肌肉收缩，变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘，即发生一弹拨动作并且发出响声，故称之为弹响指。,7手掌筋膜间隙和指滑膜鞘感染的切开 掌中间隙感染：第3、4指间的指蹼处做切开引流，切口应防止进入尺侧囊。 鱼际间隙感染：第2掌骨掌面下半的桡侧缘进行切开。 尺侧囊感染：小指掌侧根部向近侧切开，可达腕部，注意勿损伤尺神经。 桡侧囊感染：拇指近节指骨掌侧面起，沿鱼际内侧向近侧呈弧形切开。切口不应太靠近侧，以防损伤正中神经返支。,手的切开应特别注意保护以下各神经和血管： 正中神经返支； 尺神经深支(正对钩骨钩内侧，然后经钩远侧走向桡侧)； 掌浅弓； 各指掌侧总神经和血管； 各指掌侧固有神经和血管。,See you next time!,
