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1、腹部影像诊断,两个问题： 1 胰腺分为几部分，胰头和胰腺颈部怎么划分。 2 怎么判断脾脏是否有增大。,胃肠道的疾病在影像学的诊断中，以消化道造影检查为主。CT对于其恶性肿瘤向腔外侵犯的有无与程度，及其与周围组织的关系，有无淋巴结和远隔脏器的转移，有较高的价值，有利于肿瘤的分期及估计预后，故CT检查多在胃肠道造影后进行。,肝 脏,CT检查可以显示肝脏的轮廓，大小，内部结构及其与周围组织和器官的关系。 CT平扫： 1、检查前5-6小时禁食。 2、检查前20-30 分钟口服造影剂200-300ml,上检查床前再服200ml. 3、屏气。,CT检查 普通CT检查（CT平扫） 1.检查前准备 2.扫描方
2、法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰） 3.范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 4.参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm） 5.窗位：4555Hu 窗宽：100200Hu,CT增强扫描： 增加正常肝或病变的密度，扩大两者之间的密度差别，提高病变的发现率，使病变及其细节显示更加清晰，并可观察其血运情况。 1、造影剂：离子及非离子型。 2、静脉快速注入。,螺旋CT扫描 可以分别于动脉期 、 静脉期、延时期 分别对腹腔脏器进行扫描， 动脉期 扫描的时间 通常为对比剂开始注射后20-25秒。 门脉期 对比剂开始注射后60秒 肝实质期（延时期） 2-3分
3、钟,造影剂在肝内的动态循环过程分为3期： 1、动脉期：腹主动脉及其分支强化 明显，门、腔静脉未显影，肝脏轻度强化。（肝脏为双血供） 2、静脉期：主动脉与门、腔静脉的密度趋于一致，肝脏强化明显达峰值。 3、平衡期：造影剂在血管内外分布均衡， 肝内血管影消失。,增强：,常用造影剂 离子造影剂 泛影葡胺 非离子型造影剂 注意事项 1禁忌症 对碘过敏者禁用 肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用 2. 做过敏试验 碘过敏症象 （毛细血管扩张，充血水肿）眼睑充血、流泪、流涕、喷嚏等，严重喉头水肿、过敏休克,CT增强扫描,肝脏的双期扫描 使用螺旋CT做增强扫描，分别注入造影剂20-25s（肝
4、动脉期）和60s（门静脉期）进行全肝扫描，称为肝脏的双期扫描。,肝脏左右半肝、5叶、8段划分方法,门脉分支及走行（消化道恶性肿瘤转移途径）,螺旋CT特点 扫描速度快 图像获得是连续不间断图像 容易获的任意各种层面的重建,肝脏正常CT表现,肝脏的CT值约40-60HU，高于脾、胰、肾。轮廓光滑。（有什么可以引起肝密度减低） 肝脏的断层解剖：第二肝门，门脉，肝门层面。 肝脏的分叶：胆囊窝与下腔静脉的连线分左、右肝。圆韧带将左肝分为内、外侧叶。肝右静脉分右肝为前、后叶。,肝脏 肝脏的大小形态 呈近似三角形 正常肝脏的轮廓光滑、整齐，其形状和显示的结构，依层面不同而异,胆囊的正常CT表现,位置、大小、
5、外形变化较大。胆汁密度接近水，胆囊边界清，厚度约1-2mm.,胆囊平扫,胆囊增强,正常肝内、外胆管不显影，薄扫可能显示，表现为小圆形或管状低密度区，与血管表现相同，增强后血管增强而胆管无增强。,胰腺的正常CT表现,1、位置与周围关系：,（一）位置 右：十二指肠 左：脾门 前：腹膜小网膜囊后壁胃后壁 后：腹主动脉、下腔静脉、腹腔神经丛、胸导管起始部,1. 胰头部：最宽大，上下右被十二指肠圈 包绕后部无包膜 紧邻：下腔静脉、门静脉肝外部、右肾 静脉末端 最下部为胰头钩突,2. 胰颈部：连接胰头和胰体的部分：后面 有肠系膜上静脉通过，与脾静脉会合成 门静脉主干。,3. 胰体部： 包膜：前面有小网膜囊
6、后壁的腹膜覆盖。 背面无包膜 紧邻：背面：腹主动脉、肠系膜上动脉的起始部，膈肌左脚、左肾上腺，左肾以及所属血管 上缘：腹腔动脉及其分支。 脾动脉由腹腔动脉发出后沿胰腺上缘左行。 后缘：脾静脉 前缘：胃后壁,4. 胰尾部：末端与脾门相连，各部均有腹膜覆盖。 紧邻：脾动脉和脾静脉共同在尾深部行走，伴 同胰尾抵达脾门。,正常胰腺CT,2、胰腺形态：带状，蝌蚪状、哑铃状。 肥胖者，由于脂肪浸润，呈羽毛状结构。 3、胰腺大小：最大径， 4、胰腺边缘：,脾脏检查方法,普通检查 可提示脾大小，形态、位置及邻近器官状态等，可显示钙化灶 胃肠道造影 可显示脾肿大和异位而引起的受压移位 CT 脾的大小、形态、先天
7、异常、肿瘤、炎症，外伤清楚显示 血管造影 诊断脾动脉血栓，动脉瘤、脾梗塞、脾脓肿，脾肿瘤、囊肿、脾破裂,脾的生理,人体最大的周围的淋巴器官 具有造血 破血 滤血 免疫等多种功能,脾的解剖及正常影像,CT：位于左上腹后方 横断面：脾长径不超过10cm(12cm )，短径不能超过6cm（7cm）。头尾长度方向不超过15 cm。脾的CT值为49Hu 厚34cm。重量150g 长径：下极最低点到脾上极最高点的最大距离 宽径：垂直于长轴的最大径,脾的解剖及正常影像,血管造影 动脉期：脾动脉起源于腹腔A，有的起自腹主A，或肠系膜上A分支 毛细血管期：脾的密度开始不均匀，以后逐渐变均匀，密度增加 静脉期：脾
8、静脉5-8mm,脾脏的测量方法 肋单位法 每一个与脾脏相邻的肋骨或肋间隙为一个肋单位，正常不超过5个了单元 通过上下缘来判断 脾脏的下缘高于肝脏的下缘 通过测量其厚度 脾脏的厚度不超过40mm 解剖学测量法 长10.5cm 宽6.5cm 厚2.5cm,脾脏的正常CT表现,脾脏CT值约为50HU。 肋单元：每一个与脾相临的肋骨或肋间隙。脾脏的外缘不超过5个。 脾CT值小于肝。,肝脏 肝密度异常： 1)高密度改变： 局灶性钙化可见于结核或寄生虫感染后 血吸虫病性肝硬化常见条索、网状钙化 肝包囊虫病在囊性病变的囊壁壳状钙化 胃肠道腺癌的转移瘤内可见细粒状钙化 肝弥漫密度增高可见于肝血色素沉着症,异常
9、CT表现,2)低密度改变： 绝大多数肝病变都表现为密度减低 局限低密度可高于水或接近水密度 病灶内见小气泡或液气面为肝脓肿 肝内胆管扩张为树枝状低密度阴影 胆管积气者则呈条带状气体密度影 弥漫密度减低系肝内脂肪积聚所致 严重肝细胞脂肪变密度可呈负CT值（ct值定义） 肝脂肪变可使肝密度与血管密度倒置,肝大小改变 肝大小改变常伴肝外形及轮廓异常 肝硬化可见肝体积缩小、边缘波浪形 肝硬化者各叶大小比例失常，尾叶大,增强表现异常： 原发性肝癌病灶增强呈“快进快出” 肝血管瘤增强呈“早出晚归”表现 肝脓肿可形成双重密度的环状强化 肝囊肿则无增强，病灶显示更明确 门脉瘤栓者见门脉低密度充盈缺损,胆道 肝
10、内胆管扩张表现为树枝状低密度影 肝内胆管扩张为肝门圆形低密度(5mm) 胆总管扩张为圆形低密度直径10mm 阳性结石表现为沿胆管分布高密度影 胆囊结石其形态、大小、密度等多样化 胆总管结石可见“靶征”或“新月征” 胆管癌可见胆管壁增厚、鼠尾状狭窄 胆道炎症性病变胆管或胆囊壁可增厚 急性胆囊炎者有时胆囊周围可见积液 胆道产气杆菌感染则可出现胆道积气,胆囊横断面直径5cm-胆囊增大 胆囊壁厚3mm-胆囊壁增厚,胆管下端阻塞的形态,3胰腺 (1)大小异常: 急性胰腺炎表现为胰腺弥漫性增大 胰腺肿瘤则表现为胰腺局限性增大 部分胰头癌可伴有胰腺体尾部萎缩 慢性胰腺炎多表现为胰腺体积缩小 部分慢性胰腺炎可
11、为局限性炎性块,(2)导管异常： 胰管扩张表现为胰腺中央条状低密度影 胰头癌起源于导管上皮常引起胰管扩张 慢性胰腺炎及老年人也可见主胰管增宽,(3)密度异常： 胰腺炎胰腺内积液可造成胰腺密度不均 胰腺癌肿块内液化坏死有不规则低密度 慢性胰腺炎及胰岛细胞瘤可有点状钙化,(4)边缘异常： 肿瘤浸润或炎症渗出等使胰腺边缘模糊 急性胰腺炎的渗出致周围的肠系膜混浊 炎性渗出液可造成肾旁间隙增宽、积液 渗出液可被纤维膜包裹、形成假性囊肿,4.脾脏 (1)大小异常： 脾周肋单位5个 脾下缘低于肝下缘 (2)密度异常： 脾脏密度高于肝脏密度视为异常表现 脾边缘部位的低密度多为脾梗塞表现 局限性低密度可见于原发
12、或继发肿瘤 局限性高密度可见于错构瘤或结核等,肝硬化,病理： 肝细胞出现弥漫性变性，坏死，发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生。最后肝小叶结构和血液循环被改建，同时引起门脉高压和肝功能不同程度的损坏。常见病因为肝炎和酗酒。（病理是影像基础） 分为： 小结节型，大结节型，混合型 临床： 消瘦，乏力，门脉高压等。 转氨酶升高，白/球蛋白比例倒置等。,CT表现： 1、肝脏大小的改变：肝脏各叶比例失调。 2、肝脏形态轮廓的改变：边缘凹凸不平。 3、肝脏密度的改变：密度均匀或不均匀减低，内可见高密度再生结节。再生结节怎么鉴别 4、肝裂增宽 5、继发改变： （1）脾大 （2）门脉增宽：脾静脉增粗食管胃底静脉
13、增粗。 （3）腹水,边缘凹凸不平是再生 结节和纤维化再生造成,尾状叶对比,脂肪肝,肝脂肪含量超过5%可致脂肪肝。常见病因有肥胖等。诱发甘油三脂和脂肪酸等脂类物质在肝内聚集，浸润，和变性。 分为弥漫性和局灶性脂肪肝。,CT表现： 平扫肝脏的密度降低，CT值低于正常。 肝/脾CT值之比0.85，可诊断。 增强扫描：肝强化程度不如脾脏。肝血管的走向、排列、大小、分支正常，没有受压异位及受侵犯征象。,肝岛,局灶性脂肪肝如何与肿瘤鉴别,肝脓肿,病理特点 全身或肝邻近器官化脓感染 细菌及脓毒栓子 门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯 肝脏充血、水肿、白细胞浸润白细胞崩解， 组织液化坏死脓腔肉芽组织增生脓肿壁
14、 周围水肿炎症反应停止脓肿吸收而痊愈病变发展脓肿扩大穿破继发性脓肿 继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿,临床特点 肝大、肝区痛 触痛以及发热 白细胞升高等 影像诊断前应该了解临床病史,CT： 肝圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔 密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝 急性期脓肿外周见环状水肿带，边缘模糊 对比增强脓肿壁明显增强，多可见环征 20%的肝脓肿内出现小气泡（气液平）。,肝脓肿,肝海绵状血管瘤,病理特点 绝大多数单发，少数为多发 其直径从2mm到20cm不等 瘤灶由扩张的异常血窦组成 其纤维间隔形成海绵状结构,临床特点 常无任何症状，为偶然体检发现 巨大瘤灶者上腹部胀痛不适（良性占位的通用临
15、床表现） 女性多见，30-60岁,CT 平扫见肝实质内圆形或类圆形低密度影 检查中要采用“两快一慢”的CT扫描技术 动脉期见肿瘤边缘开始出现结节状增强 数分钟后延迟扫描整个肿瘤均匀性增强 整个增强过程表现“早出晚归”的特征 延时扫描病灶全部或大部呈等密度,CT表现可概括为三点 平扫表现低密度区 增强从周边部开始 最后则变成等密度,CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一慢” 快速注入足量造影剂 快速扫描 延迟扫描,不典型血管瘤,肝囊肿,病理特点 通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿 可能是胆管在胚胎期发育异常形成 囊壁薄，内衬分泌液体的上皮细胞 偶可有破裂、出血、感染等并发症
16、 多囊肝为常染色体显性遗传性病变,临床特点 多见于30-50岁，常为偶然发现 巨大囊肿可致肝大，上腹胀痛（良性占位通常如此）,1、平扫，类圆形低密度影，边缘 清楚，密度均匀，水样密度 2、增强扫描，囊肿不强化 3、特殊囊肿：壁厚、密度增高等,肝癌,成人最常见的肝原发性恶性肿瘤 与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝Ca 肝cell癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移 肝门附近侵犯胆管黄疸 肝外转移肾、骨、肺,病理学上分三型： 巨块型：5cm (最多见) 结节型：5cm (较多见
