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1、二级甲等妇幼保健院 评审标准解读,6.“三基”培训和考核,三、医疗管理（240分）,1.管理体系,(一)医疗基础管理50分,2.质量管理,3.技术服务项目与准入,4.妇科、产科、儿科、计划生育 各种基础登记、表卡符合要求,5.接受转诊与会诊,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,6.“三基”培训和考核,7.病案质量管理,(二)教学科研管理20分,1.管理组织,2.工作计划,3.论文,4.科研课题,5.承担进修培训任务,(三)医疗技术水平160分,1.产科医疗技术 45分,（1）产科技术,(
2、2)高危妊娠监测和处理,(3)产科危重病人的监护处理（MICU）,(4)胎儿监护技术,（6）剖宫产技术,(5)产程处理,2.妇科医疗技术 30分,(1)妇科技术,（2）生殖道感染诊治,（3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术,（4）子宫全切术,(5)内窥镜应用,3.计划生育技术,(1)计划生育手术及计划生育并发症的处理,(2)不孕症的诊治,3)输卵管复通术,4.儿科医疗技术 30分,（1）技术种类,(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救,(3)儿科疾病的诊断和治疗,5.麻醉技术,6.门诊工作 10分,(1)管理组织,(2)门诊病历、处方,7.孕产妇急救绿色通道建设,(四)院内统计指标10分,七、医技管理 6
3、0分,(一)检验科15分,1.制度与规程,2.项目开展与要求,(二)影像诊断科10分,1.制度与规程,2.项目开展与要求,(三)遗传实验室5分,(四)功能检查科15分,1.制度与规程,2.项目开展与要求,(五)病理科5分,(六)药剂科10分,1.制度与规程,2.项目开展与要求,八、财务与后勤管理（70分）,(一)财务管理25分,1.岗位责任制和工作制度,2.决策机制,3.医疗收费和价格管理,4.内部成本核算,(二)后勤保障14分,1.保障管理机制,2.安全生产应急预案,3.一般物资管理,4.水、电、暖等后勤保障,5.机动车辆管理,6.营养膳食与食堂管理,(三)设备管理6分,(四)建筑管理6分,
4、(五)安全管理11分,1.管理体系,2.设备、设施等管理,3.特殊部位管理,4.消防管理,5.危险物品管理,(六)环境管理8分,1.场地环境管理,2.门诊、病房环境管理,3.环境美化、绿化,河北省妇幼保健机构评审管理办法 基本要求,目的,加强妇幼保健机构管理 规范服务行为 提升服务能力 提高管理水平 促进妇幼保健机构科学发展,内容与重点,10项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工作方针、履行公共卫生职能、医疗保健服务质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风、财务管理、机构绩效及其他执业活动进行综合评价 4个重点：机构建设、工作职能、服务质量与工作绩效,分级,三级六等：即三级甲等、乙等；二级
5、甲等、乙等；一级甲等、乙等 原则上省、市、县妇幼保健机构分别认定为三级、二级、一级 申请高一级评审：同级甲等、条件具备、卫生行政部门同意,周期,5年 动态管理、能上能下 全省各级妇幼保健机构,卫生行政部门职责,省：组织评审工作、制定评审标准、修订标准、负责二级及其以上机构评审和复查评价工作、统一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识。 市：组织二级及其以上妇幼保健机构初步评审；负责一级机构评审和复查评价工作 县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初步评审工作,机构,评审 办公室,评审 委员会,专家库,医学专家 管理专家,程序,自查,初评,评审,自查报告、申请书,初评报告、汇总表、记分表,评审报告、汇
6、总表、记分表,评审方式,听取汇报 查阅资料 实地查看 专业理论与技术操作考核 技术项目评估,终止评审的条件,提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； 有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查核实的； 违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； 卫生行政部门规定的其他情形,撤销评审的条件,社会评价综合满意度80%的； 在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的； 发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的； 发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的； 发生一
7、级医疗事故负完全或主要责任的； 卫生行政部门规定的其他情形。,标识使用,评审合格的机构，由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和标识，原卫生行政部门下发的等级标识不得继续悬挂使用，由发证机关收回。 评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，到期不申报则自动取消等级和等次。 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构评审工作进行监督指导,河北省妇幼保健机构 等级评审系列标准介绍,起草的依据起草的依据,有关法律法规 卫生部妇幼保健机构评审标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 全省妇幼卫生工作会议精神“恢复妇幼保健机构等级评审工作” 河北省三级综合医院评审标准 河北省妇幼保健机
8、构评审管理办法,参考的依据,河北省妇幼保健院系列等级评审标准1996 河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准2002 河北省三级综合医院评审标准2009 江苏省2002、四川省2006妇幼保健院等级评审标准 有关妇幼保健院建设、管理国家规范,起草的原则,符合发展方向，核心是保健服务开展状况 强调医疗保健质量与安全 强化管理，规范服务，提升能力 硬件软评，软件硬评 标准为试行，按需定期修订 标准结合当前妇幼卫生重点工作,指标,单项否决指标，该类指标共4方面内容，11项指标，要求全部合格，若有1项指标达不到要求则被否决。 综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共分8个方面内容，33项指标，128小
9、项内容。总分为1000分。900分（含900分）以上，可评为二级甲等；经评审在850分（含850分）至899分，可评为二级乙等,单项否决指标,四个方面10项指标 一、医德医风(满意度评价、重大违法、违规、违纪事件） 二、依法执业（出卖、转让或出租有关证件；外包、租赁科室；执业医师、护士注册；违反规定发布医疗广告；医疗事故） 三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政处罚） 四、保健服务能力与水平 ,综合指标（1000分）,结构,设备要求,1989年各级妇幼保健单位仪器设备标准确定。 参考1995年等级评审标准,缺一件扣0.2或0.1分 设备不能正常运转一件扣0.2分 业务人员对设备的使用、维护
10、不了解一件扣0.5分 ,组织管理,体系健全 运转正常 记录全面 验证痕迹,制度健全 符合实际 现场考核 执行能力 记录完整,三、医疗管理260分,医疗基础管理50分（50） 教学科研管理20分（25） 医疗技术水平160分（175） 院内统计指标10分 （10）,医疗基础管理,体系健全、记录完整、内容全面 制度、常规、标准等的考核，方案及落实，记录完整 新技术使用要求 各种记录要求 转会诊要求 三基：考试、档案、记录 病案管理,教学科研管理,组织、制度健全，计划明确 结果要求,产科医疗技术,高危管理及危重救治是重点 MICU应该具备 胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历 剖宫产技术要符合临床路径
11、 产程处理要求较细，除病历外还要现场查看接产技术 产科建设达到卫生部“降消项目”县级产科急救中心设置标准要求,妇科技术,要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要求 两癌筛查要符合卫生部农村妇女乳腺癌检查项目技术方案 农村妇女宫颈癌癌检查项目技术方案 有关技术要求 内窥镜要求全面,计划生育技术,要求内容不多 技术常规的建立与应用 对不孕不育的诊治提出了基本的要求,儿科技术,要求不高 新生儿窒息复苏是重点：程序、设备设施、药物，考核操作，查阅病历 儿童常见病的诊治，主要查看病历，设置儿科病房,麻醉技术,工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程序 抢救设备和急救用品 呼吸心
12、电监护设备性能良好、使用正常,门诊与绿色通道建设,对门诊医师的数量、职称提出了明确要求 处方符合卫生部处方管理办法要求 绿色通道符合卫生部“降消项目”县级产科急救中心设置标准7条要求及“降消项目”孕产妇急救转诊网络管理规范 ,小结,产科技术是重点，涉及标准较多，权重较大（50/160) 其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿窒息复苏技术,二、三级不同点,增加了：不得应用未经批准或无安全性评价的技术 正式发表论文5篇10篇/年，为第一作者或通讯作者。承担科研课题任务承担省级及以上科研课题任务2项 。增加“按评审前三年统计，有省、部级二等奖及以上奖励1项，或市（厅）级一等奖2项，或市（厅）级二等奖3项
13、 ”“参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人数中达30%及以上 ” “业务人员技术档案”,胎儿检测技术增加了：开展弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型和II型五项指标的检测 生殖道感染增加了：支原体、衣原体、淋球菌、HPV感染的诊治 增加了“内分泌疾病的诊治技术 ”“盆底功能障碍性疾病诊治与康复技 ”,计生技术做了适当调整 儿科技术增加了：“新生儿重症监护技术（NICU） ”“新生儿病理性黄疸、寒冷损伤、颅脑损伤的防治 ”“小儿惊厥及癫痫的诊治 ”“对儿童心衰、呼衰、脑病、休克、意外等危急重症能正确、及时诊断和治疗 ”,增加了：急诊室的设置与要求 统计指标做了微调,七、医
14、技管理 60分,检验科15分（20） 影像诊断学10分（15） 遗传实验室5分（10） 功能检查科15分（20） 病理科5分（10） 药剂科10分 （15）,检验,对生物安全提出了严格要求，健全的制度、严格的规程、质量控制 遵守实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 开展项目的内容、时限、质量,影像诊断,对防护、会诊、回访提出了明确要求 项目开展与质量要求,遗传,对生物安全提出了明确要求：管理组织、制度、布局与流程、感染控制、标准技术操作规程（包括检测项目和设备） 开展产筛符合要求 质控,功能检查,制度与规程 B超技术、心电、脑电 质量要求,病理,制度及操作规程。 项目
15、：活体组织检查、脱落细胞学检查和诊断。 质量要求,药剂,药事管理 药品使用与管理 依法执业,小结,专业多，分数少 四个重点：检验、影像、功能、药剂 内容基础，均提出的是最低最基本要求,二、三级不同点,医学检验： 对实验室设置提出了更高要求（房屋、人员、布局、设施等） 增加了检验项目要求：“检验项目目录并符合卫生部公布的目录要求，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室如PCR、HIV、放免等有审批许可，工作人员持证上 ”、“对本院不具备条件而临床有需求的检验项目需要委托其他机构检测的，应有必要的质量保证措施，并与委托实验室签订相关协议，索取国家认可的检验质控相关文件 ”,增加了检验质量要求：“1
16、.建立检验质量控制体系，有质量管理与持续改进方案。设立质量管理、仪器试剂管理、信息反馈等管理小组，定期开展质量检查。每天按规定进行室内质量控制，记录完整。所开展的检验项目均须有室内质控，室内质控所采取的方法、质控品、判断规则等均须有规范的文件规定。按要求进行室内质控数据上传。参加卫生部或省临床检验质控活动的须有分析、有处理、有改进。有完善的失控登记、分析和失控处理程序。未做质控的检验项目或科 ”,影像诊断： 增加了“环境保护要求 ”（环境、设计及建设、工作人员、患者、设备开业许可证等） 制度与规程 更加细化,遗传实验室： 增加“具备河北省开展产前筛查、产前诊断技术基本标准规定的人员、房屋、设备条件，并开展工作。 实验室人员配备要求是：2名细胞遗传人员,其中1名副高以上职称；2名分子实验技术人员，其中1名副高以上职称；1名副高职称生化免疫技术人员；业务技术人员均应取得河北省卫生厅颁发的从事产前诊断技术服务的母婴保健技术考核合格证。 ”,功能检查： 细化了质量控
