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1、,健康就是幸福,河北省胸科医院：董晓瑜,瘢痕子宫再次妊娠相关问题探讨,探讨背景：,近年来随着剖宫产率的不断 上升及子宫肌瘤病的年轻化， 使得瘢痕子宫再次妊娠随之 增加，瘢痕子宫的妊娠期相关并发症和分娩方式已成为产科临床突出的问题。目前单独二胎政策的放开使很多有过剖宫产史的待孕妈妈在欣喜的同时又多了份担忧。如何做好孕前准备、孕期保健并选择合适的分娩方式，降低并发症已经成为孕产妇和产科医生共同关心的问题。,子宫有大的瘢痕。,一、定 义,瘢痕子宫,子宫手术如子宫下段剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正手术等，都会给子宫增加瘢痕。,子宫肌瘤剔除术，一般不损伤粘膜层，只损伤部分肌层及浆膜层，损伤程度
2、较小。,目前剖宫产所致的瘢痕子宫居多，并且是子宫前壁全层损伤。 我们今天主要探讨剖宫产所致的瘢痕子宫妊娠再次妊娠的相关问题。,前次妊娠形成子宫瘢痕的因素,胎 儿 方 面 的 原 因,巨大儿,孕 妇 方 面 的 原 因,头盆不称,胎位异常,胎儿高危,骨产道异常,软产道异常,羊水过多,羊水过少,胎盘功能不良,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠合并症,病史,瘢痕子宫再妊娠的风险：,瘢痕妊娠 自然流产 子宫破裂 前置胎盘、胎盘植入 分娩期严重产后出血 产时子宫切除 剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。 早产、胎死宫内、新生儿病率及死亡率增加,子宫
3、瘢痕愈合时间：,有学者研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。 Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年。 但并非年限越长瘢痕越牢固。研究发现术后0.51年子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后23年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。 临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。,瘢痕子宫再妊娠的时机：,妊娠间隔时间与
4、再次妊娠子宫破裂相关，妊娠间隔少于6 个月被定义为间隔较短，子宫破裂的风险高。 研究表明，妊娠间隔少于18 个月者与子宫破裂风险显著增高有关，故一般认为剖宫产术后的妇女应严格避孕2 年，以降低再次妊娠子宫破裂的风险。 另一方面，剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能力。因此，对于瘢痕子宫有再生育要求的妇女，在严格避孕2 年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，宜尽早计划妊娠。,瘢痕子宫妊娠前准备：,孕前咨询：剖宫产术距现在的间隔时间、次数、手术指征，剖宫产时孕周，术后有无发热，愈合情况。 提前3个月口服叶酸。 锻炼身体，提高体质，超重者需要减肥。 有生殖器官炎症者，如阴道炎、盆腔炎应先治疗。 有内分泌疾
5、病者，如多囊卵巢综合征、甲减、甲亢，需要调整后试孕。 有子宫肌瘤、卵巢囊肿者，到妇科就诊。 调整情绪、安排好工作和生活。 合理用药，避免不良环境。,备孕妈妈的孕前应做那些检查,1、必查项目 血常规； 尿常规； 血型（ABO和Rh）； 肝功能； 肾功能；,空腹血糖； HBsAg； 梅毒螺旋体； HIV筛查； 宫颈细胞学检查（1年内未查者）。妇科内诊、经阴道B超,备孕妈妈选做那些检查,宫颈HPV、优生四项、免疫四项、阴道分泌物检查 内分泌检查：激素五项、甲功三项。 肥胖者查血脂， 75g口服葡萄糖耐量试验。 乳腺B超、甲状腺B超。 有内科病、特别是第一胎为高危妊娠的备孕妈妈，需做相关方面的检查，如
6、心脏病做相关检查。 有不良孕史者，需要到妇产科门诊咨询。在医生指导下作相关的检查。,孕期注意事项,早孕期：停经后及时就诊，做超声检查以便及时排查瘢痕妊娠，同时防止自然流产。 孕中期：除常规检查外，孕22 24 周行系统B 超检查明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕28 30 周复查胎盘位置，B超检查是否有胎盘植入，必要时行MRI 检查明确诊断，一旦发生无痛性阴道流血，应及时就诊。 孕晚期要及时彩超检查，重点查看疤痕处的厚度，及时发现先兆子宫破裂等异常。,孕晚期注意事项,子宫瘢痕自发破裂多见于妊娠晚期，可以无先兆，临床表现不典型，腹痛是其主要表现，极易误诊为内外科急腹症( 如胃肠炎、胰
7、腺炎、肠梗阻等) ，导致严重母儿不良结局。 从孕35 周开始，应每周行B 超监测子宫下段的肌层变化，待38 周收住高危妊娠病房，产前每日超声监测子宫下段肌层厚度的变化。 瘢痕子宫妊娠晚期要防止腹部受挤压。在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受撞击。,瘢痕子宫妊娠阴道分娩的适应症,前次剖宫产为子宫下段横切口的剖宫产; B 超检查提示子宫下段延续好，瘢痕厚度大于2 mm; 此次剖宫产距前次剖宫产2 年以上; 前次剖宫产指征不复存在，亦未出现新的手术指征; 宫颈Bishop 评分6分，无相对头盆不称; 具有较好的医疗监护设备、随时手术
8、、输血及抢救条件,瘢痕子宫妊娠阴道分娩的禁忌症,前次剖宫产的子宫切口为宫体纵形或是T 型切口； 有子宫破裂病史； 有不能经阴道分娩的内科或产科并发症； 不具备急诊剖宫产的能力； 两次子宫瘢痕而没有阴道分娩史； 若前次剖宫产发生于妊娠中期，因此时子宫下段形成不佳，子宫切口一般偏高，因而分娩方式多倾向于重复剖宫产术； 肌瘤剔除术达到内膜层； 此次妊娠距前次手术2年。,瘢痕子宫妊娠凶险型-瘢痕部位妊娠,1：瘢痕部位妊娠的定义： 有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产的切口瘢痕处。这是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。 近年来由于国内剖宫产居高 不下，此病的发病率呈上升趋势。,瘢痕
9、部位妊娠的病因： 病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力， 当抵达疤痕处通过微小裂孔进入 子宫肌层而着床。,瘢痕部位妊娠的临床表现： 既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血，临床上常被误诊为宫颈妊娠，难免流产或不全流产。由于子宫狭部肌层比较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力。瘢痕部位妊娠在流产或剖宫产时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，早期诊断可避免子宫大出血及 子宫破裂等合并症的发生。,瘢痕部位妊娠的诊断： 经阴道B超是诊断瘢痕部位妊娠的主要手段。其图像为
10、： （1）宫腔内无妊娠囊； （2）颈管内无妊娠囊； （3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块； （4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。,瘢痕子宫妊娠的处理 （一）正常妊娠型 1.早孕流产： 可以行药物流产或无痛人工流产。但必须由有经验的医师操作，避开子宫下段狭部前壁疤痕处。,2.中孕引产： 同正常妊娠流产，但引产前必须做彩超检查，确定胎儿胎盘距子宫瘢痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行剖宫手术。,3.晚孕期分娩方式的选择： 如果是无合并症，子宫瘢痕肌层在4mm
11、以上者，具备经阴分娩的适应症，可以经阴试产，最好是39w以上妊娠自然临产者，特别是有阴道分娩史者更好。,3.晚孕期分娩方式选择： 子宫瘢痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素加强宫缩及促宫颈成熟药物。 如果是足月妊娠疤痕肌层厚度4mm者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈二周以上者一定行剖宫产分娩，确保母婴安全。,瘢痕妊娠(凶险妊娠)的处理 1.早孕流产： 一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠处理起来非常棘手。此处血运丰富，直接人流不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全身用药，或行子宫动脉栓塞术，待HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。,2.中期妊娠： 如无并发症可在密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术，亦可行剖宫产取胎术并行局部病灶切除术。,3.晚孕妊娠： 晚孕患者，疤痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备， 备血。 对于清宫、引产或足月分娩后 大出血者，应立即行宫腔填塞纱布卷或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为挽救生命可行子宫切除术。,谢谢！,
