中医筋伤学—下筋伤

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1、下 肢 筋 伤 广州中医药大学附属骨伤科医院 易志勇,中 医 筋 伤 学,教学目的,掌握下肢筋伤的诊断。 了解下肢筋伤的病因病理。 熟悉下肢筋伤的临床表现及治疗。,髋部筋伤 中医筋伤学,中医筋伤学,髋部筋伤,难点及重点 犁状肌综合征的诊断与鉴别诊断,髋部筋伤,髋部扭挫伤 股四头肌损伤 股内收肌损伤 股二头肌损伤 犁状肌综合征 髋部滑囊炎 弹响髋 臀大肌挛缩证 小儿髋关节错缝,髋和大腿的相关解剖,下肢肌,一、髋肌,（一）前群,1、髂腰肌,腰大肌,髂肌,作用：使髋关节屈和旋外；下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。 2、股直肌 3、缝匠肌,起自腰椎体侧面和横突,起自髂窝,腰大肌,髂肌,区分,（二）后群,

2、1、臀大肌,使髋关节伸和旋外,2、臀中、小肌 使髋关节外展 3、梨状肌,使髋关节旋外,臀大肌,梨状肌,股前内侧区,1、股前群肌 股四头肌 位置：大腿前面 起点： 股直肌-髂前下棘 股内、外侧肌-股骨粗线 股中间肌-股骨体前面 止点：胫骨粗隆 作用：伸膝、屈髋。 神经支配：股神经 阔筋膜张肌 起点：髂前上棘、髂嵴前部 止点：髂胫束、胫骨外侧髁 作用：屈髋、伸膝、紧张髂胫束,缝匠肌 起点：髂前上棘 止点：胫骨上端内侧面 作用：屈髋，屈膝、内旋 神经支配：股神经,2、股内侧肌群(内收肌群) 浅层：耻骨肌 长收肌 股薄肌 深层：短收肌 大收肌 作用：内收髋关节 神经支配：闭孔神经,耻骨肌 起点：耻骨梳

3、及其附近 止点：股骨耻骨肌线 作用：内收、外旋髋关节 长收肌 起点：耻骨上、下支移行部前面 止点：股骨粗线内侧唇中1/3部 作用：内收、外旋髋关节 股薄肌 起点：耻骨下支、坐骨支前面 止点：胫骨上端内侧面 作用：内收髋关节，内旋膝关节 短收肌 起点：耻骨下支前面 止点：股骨粗线内侧唇上1/3部 作用：内收、外旋髋关节 大收肌 起点：耻骨下支、坐骨支和坐骨结节 止点：股骨粗线内侧唇下2/3和收肌结节 作用：内收、外旋髋关节,(一)臀部 1、肌肉 浅层臀大肌 位置：臀部皮下 起点：髂骨外面，骶、尾骨的后面 止点：髂胫束（3/4） 臀肌粗隆（1/4） 作用：使髋关节后伸、旋外。 神经支配：臀下神经,

4、中层 臀中肌 起点：髂骨翼外面 止点：股骨大转子 作用：外展、内旋、外旋髋关节 神经支配：臀上神经 梨状肌 位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面 起点：骶骨盆面 止点：大转子尖端 作用：外旋髋关节 神经支配：骶丛分支,闭孔内肌 起点：闭孔膜内面及其周围骨面 止点：转子窝 作用：外旋髋关节 上、下孖肌 上孖肌起点：坐骨棘 下孖肌起点：坐骨结节 两肌纤维加入闭孔内肌腱 股方肌 起点：坐骨结节 止点：转子间嵴 作用：外旋髋关节,深层 臀小肌 起点：髂骨翼外面 止点：股骨大转子 作用：外展、微内旋髋关节 神经支配：臀上神经 闭孔外肌 起点：闭孔膜外面及其周围骨面 止点：转子窝 作用：外旋、微内收髋关

5、节 神经支配：骶丛分支,二、大腿肌,（一）前群,1、缝匠肌,屈髋关节、膝关节，使屈曲的膝关节旋内。,2、股四头肌,伸膝，股直肌还有屈髋作用,缝匠肌,股直肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,长收肌,耻骨肌,股薄肌,大收肌,短收肌,（二）内侧群,使髋关节内收和外旋,（三）后群,1、股二头肌,屈膝、伸髋；屈膝时，可使小腿旋外,2、半腱肌,3、半膜肌,屈膝、伸髋；屈膝时，使小腿旋内,股二头肌,半腱肌,半膜肌,髋部扭挫伤,病因病机 间接暴力多见：髋关节过度屈曲、伸直、内收或外展 肌肉、韧带、关节囊损伤（断裂、撕裂、嵌顿）,髋部筋伤,诊断要点 局部症状 活动加重，休息减轻 活动受限，保护姿态 患肢外观变长，

6、托马斯征阳性 X线无异常,髋部扭挫伤,髋部筋伤,股四头肌损伤,病因病理 直接暴力：打击、碰撞等钝性暴力。 间接暴力：滑倒或绊倒等。,髋部筋伤,股四头肌 位置：大腿前面 起点： 股直肌-髂前下棘 股内、外侧肌-股骨粗线 股中间肌-股骨体前面。 止点：胫骨粗隆 作用：伸膝、屈髋。 神经支配：股神经,诊断要点 局部症状 外伤后，局部疼痛、肿胀、活动受限。 伸小腿、屈大腿时疼痛加重。 久之，股四头肌肌肉无力或萎缩。 X线无异常,髋部筋伤,与半月板和梨状肌损伤引起的股四头肌萎缩相鉴别,治疗原则：部位断裂，石膏固定六周；完全断裂，早期手术治疗。 1.手法治疗 2.固定方法 3.练功方法 4.药物治疗 5.

7、其他治疗,犁状肌综合征,定义：由于犁状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起的臀腿痛。 由髂后上棘到尾骨尖作一连线，此线中点向股骨大转子顶点的连线，即为梨状肌下缘的体表投影。,髋部筋伤,梨状肌,位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面 起点：骶骨前面 止点：大转子内上方 作用：外旋髋关节 神经支配：骶丛分支,病因 病理,当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，而出现的一系列的临床症状和体症。,临床表现： 臀部疼痛，坐骨神经痛，刀割样或者烧灼样。,髋部筋伤,体查,直腿抬高在60以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使

8、损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。,梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法.,鉴别诊断 腰椎间盘突出症、坐骨神经炎 治疗 1.手法治疗 2.药物治疗 3.其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。,髋部滑囊炎,定义：髋关节周围的滑囊积液、肿胀和炎性反应。 1.髂耻滑囊炎 2.股骨大转子滑囊炎 3.坐骨结节滑

9、囊炎,髋部筋伤,股三角：下接收肌管上口 境界：上界腹股沟韧带 内侧界长收肌外侧缘 外侧界缝匠肌内侧缘 前壁：阔筋膜 后壁：髂腰肌 耻骨肌 长收肌 内容：腹股沟深淋巴结 股N 股鞘(含股AV),病因 病理,创伤、劳损、感染等引起滑囊炎。,临床表现： 局部的肿胀疼痛和压痛。,髋部筋伤,诊断要点 局部症状 局部肿胀、疼痛和压痛。 必要时穿刺。 X线无异常。,髋部筋伤,鉴别诊断 结核、肿瘤等 治疗 1.手法治疗 2.固定方法 3.药物治疗 4.其他：针灸、封闭疗法、手术治疗。,髋部筋伤,小 结 髋关节扭挫伤：临床少见 股四头肌损伤和梨状肌综合征： 临床常见。梨状肌综合征应与腰椎间盘突出相鉴别。,髋部筋

10、伤,膝部筋伤 中医筋伤学,难点 膝关节筋伤的损伤机制 重点 膝关节筋伤的诊断及鉴别要点,膝部筋伤,难点及重点,定 义,膝部筋伤是指膝部侧副韧带、交叉韧带、半月板、脂肪垫等软组织损伤，以膝疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的疾病。,膝关节侧副韧带损伤 半月板损伤 膝交叉韧带损伤 膝关节创伤性滑膜炎 髌骨软骨软化症,正常膝关节解剖,正常膝关节解剖,正常膝关节解剖,正常膝关节解剖,正常膝关节解剖,正常膝关节解剖,膝关节 侧副韧带损伤,膝关节侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见，可分为部分损伤与完全性损伤。若与半月板损伤和交叉韧带损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。,损 伤 机 制,膝部筋伤,外

11、侧副韧带,内侧副韧带,限制膝内翻，伸膝时紧张，屈膝松驰,限制膝外翻，与内侧半月板相连，深屈为关节囊部分,外展姿势+旋转暴力造成损伤（多见）,内收姿势+旋转暴力造成损伤（少见）,【病因病理】 正常的膝关节约有10左右的外翻。膝关节外侧易受外力的打击，或膝关节在滑跌时，小腿突然外展、外旋，迫使膝关节过度外翻，膝内侧间隙拉宽，造成内侧副韧带的扭伤或部分断裂或完全断裂，易合并内侧半月板和交叉韧带的损伤。若外力迫使膝关节过度内翻，可发生外侧副韧带损伤或断裂。,诊 断 要 点,膝部筋伤,膝关节肿痛,活动加重；陈旧伤者行走不稳,膝关节局部压痛，瘀斑,膝关节侧向试验（+）,膝关节抽屉试验（-）,排除交叉韧带损

12、伤,X线照片,双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折,X片检查,【诊断要点】 （一）主要病史 有明显外伤史。 （二）临床表现 1膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈135左右半屈曲位，主动和被动活动受限。 2局部肿胀，皮下瘀血，继而出现广泛性的膝关节部瘀斑。,3若合并半月板损伤，膝关节出现交锁现象；膝部急性严重损伤合并半月板和前交叉韧带损伤，称为“膝关节损伤三联症”。如有“开口样”感觉，则为韧带完全断裂。 4外侧副韧带损伤，则易合并腓总神经损伤出现足下垂及小腿外侧下1/3及足背外侧面的感觉障碍。,（三）体征检查 1压痛检查 内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外

13、上髁。 2膝关节侧向试验阳性。 （四）辅助检查 X线检查在局麻下患膝关节作外翻位或内翻位摄双膝关节正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽；还可以排除骨折。,膝关节分离试验,【鉴别诊断】 （一）膝关节半月板损伤 膝部多有扭伤史或劳损史。本病好发于运动员、搬运工等，男多于女。主症为膝部疼痛、肿胀、关节弹响声、交锁征等。体检可见麦氏征阳性、研磨试验阳性、X线平片无异常。 （二）膝关节交叉韧带损伤 有典型的膝部损伤史，伤后膝关节疼痛、肿胀，关节有错落感或不稳感，抽屉试验阳性。膝关节造影或膝关节镜检查可以确诊。,【辨证治疗】 本病的治疗应根据其损伤的程度和合并症的情况采用不同的治疗方法。部分损伤或断裂者，

14、一般采用非手术治疗。若完全断裂或合并半月板损伤者，多采用手术治疗。,（一）手法治疗 膝关节侧副韧带部分撕裂者，早期可以屈伸膝关节一次，恢复轻微之错位。晚期手法可解除粘连，恢复关节功能。患者仰卧，医者立于患侧，用拇指或手掌面在损伤处做横行拨动数遍；点按梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，并做膝关节屈伸手法；擦损伤部位，以透热为度。,（二）药物治疗 1内服 早期治宜活血化瘀，消肿止痛为主，可用桃红四物汤加减；后期治宜温经活血，壮筋活络为主，可用壮筋养血汤加减。 2外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢损伤洗方熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 早期肿胀明显可先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹

15、力绷带包扎，再以石膏托固定膝关节于功能位45周，或选用小夹板固定。 2练功疗法 损伤轻者，在23天后鼓励患者做股四头肌功能锻炼，防止肌萎缩和软组织粘连；后期作膝关节屈伸运动和肌力锻炼。,3针灸疗法 选用阿是穴、内外膝眼、阳陵泉、足三里等穴。 4手术疗法 膝关节损伤三联征者，一般应进行手术治疗。 5热敷、理疗等。,【预防调护】 （一）早期应注意卧床休息。 （二）后期应加强下肢功能锻炼。 （三）注意膝部防寒保暖。,作业题目： 请举例论述固定方法在治疗软组织损伤中的价值,膝 关 节 半 月 板 损 伤,解 剖 概 要,半月板的性质：纤维软骨 半月板的作用： 加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凹度，加强

16、关节的稳定。 与交叉韧带协同，控制和引导膝关节的轻度螺旋活动。 富于弹性，能承受重力，吸收振荡。 散布滑液，润滑关节。,营养情况： 内侧半月板：C形，与内侧副韧带的深层纤维相结合。 外侧半月板：O形，活动度大。 盘状半月板：易损伤。外侧多见。 旋转运动时，易发生损伤。,内侧半月板,膝部筋伤,结 构 与 功 能,外侧半月板,稳定关节 传导压力 缓冲震荡,膝部筋伤,半月板与交叉韧带,的关系,一般情况下半月板是紧紧附着于胫骨平台关节面上，在膝关节的运动过程中大多不能移动，只有在膝关节屈曲135时，膝关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故半月板损伤常发生在此体位。临床上以外侧半月板损伤多见。,【病因病理】 膝关节在半屈曲位、足与小腿相对固定，作强力外翻或内翻，内旋或外旋时，半月板在股骨髁部与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。半月板产生突发的、巨大的碾挫作用