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1、原发性支气管肺癌,Lung Cancer,概述,原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 自1985年起，无论从发病还是死亡，肺癌均为全球首位的癌症。 发达国家和地区，发病率和死亡率较高。城市高于农村。 男性高于女性；中位年龄为70岁。,病因和发病机制,一、吸烟 二、职业致癌因子 三、空气污染 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、其他,一、吸烟,已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。 国内外的调查均证明8090的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%40。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。 吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。 苯并芘（benzo
2、pyrene），为致癌的主要物质 被动吸烟也容易引起肺癌。,二、职业致癌因子,已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。 其中约6%的病人与氡有关，占肺癌病因第二位。 3%-4%病人与石棉接触有关。,三、空气污染,空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。 室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌。 烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。 城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在。,四、电离辐射,美国1978年报告一般人群中电
3、离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。 大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和射线，长崎则仅有射线，前者患肺癌的危险性高于后者。,五、饮食与营养,动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。 美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。,六、其他,病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。,病理
4、和分类,一、按解剖部位分类：中央型肺癌、周围型肺癌。 1、中心型肺癌 生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌,约占肺癌的3/4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌。 2、周围型肺癌 生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌，约占肺癌的1/4，以腺癌较多见。,二、按病理组织学分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌。,1、小细胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC 是肺癌中恶性程度最高的一种，约95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占90%-95%。约占肺癌的1/5，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2、非小细胞肺癌 non-small cel
5、l lung cancer，NSCLC 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。,2、NSCLC （1）鳞癌,是最常见的类型，占原发肺癌的1/2，多见于老年男性，与吸烟关系最密切。 90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为中心型。 易发生区域淋巴结转移。 鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。,（2）腺癌,女性、不吸烟者或者既往吸烟者最常见类型。 最常见类型，约占肺癌的1/4，多为周围型，出现症状相对较晚，恶性程度介于鳞癌与小细胞癌之间，对放化疗敏
6、感性较差。,（3）大细胞肺癌,恶性程度高，但转移较小细胞晚，手术切除机会相对较大。,临床表现,临床表现,早期可以无症状，诊断时无症状患者约占10%，随着对高危人群的筛查，比例增高。 诊断时最常见的症状依次为：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。,一、呼吸系统症状,（一）咳嗽 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。 肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。 当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。,一、呼吸系统症状,（二）咯血 由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或
7、间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。 （三）喘鸣 由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2的患者，可引起局限性喘鸣音。,一、呼吸系统症状,（四）胸痛 病变累及胸膜或胸壁时，病人出现持续、固定、剧烈的胸痛。 （五）呼吸困难 多与癌肿堵塞呼吸道及并发肺炎、肺不张或胸腔积液有关。肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。,二、全身症状,（一）发热 多由继发感染引起，肿瘤坏死也可引起。 （二）体重下降 消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质,二、全身症状,（三）癌肿压迫并侵犯邻近组织的征象： 1咽
8、下困难 癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。 2声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。,二、全身症状,3上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻引起。 表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,二、全身症状,4 Horner综合征 由颈部交感神经压迫所致，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。,三、由癌肿远处转移引起
9、的症状,1肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。 2转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛，侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病， 3转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。,三、由癌肿远处转移引起的症状,4肺癌转移至淋巴结 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。 典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。 淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。,辅助检查
10、,一、胸部X线检查,是发现肺癌的最常用的和首选的方法 （一）中央型肺癌 一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒S”型的典型肺癌的X线征象。,（二）周围型肺癌,早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。 如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。 如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。 如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规
11、则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。,二、电子计算机体层扫描（CT）,CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。 CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。 CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。,三、磁共振（MRI）,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。 MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，
12、在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。 MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。,四、痰脱落细胞检查,当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。 痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、肿瘤的类型以及送标本的次数（以34次为宜）等因素，阳性率一般在7080左右。 一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。,五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具
13、有重要的意义。 经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。 对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为9093。,六、CT导引下经皮穿刺活检,敏感性90%，特异性97%。,七、肿瘤标志物,CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。 NSE：神经元特异性烯醇化酶 Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段,治疗,（一）治疗原则 综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势，肺癌综合治疗的方案为小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术，非小细胞癌则先手术然后是化疗和放疗。,（二）手术治疗,一般认为、期和部分期非小细胞肺癌病人首选,（三）放射治疗,肺癌放疗包括根治性放疗、同步放
14、化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术的患者。姑息性放疗在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。,（四）化学治疗,肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。,化疗方案,小细胞肺癌 一线化疗方案： EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。 二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR）， Topotecan单药方案。 如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。,非小细胞肺癌 一线治疗
15、顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。 4-6个周期，如： NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂）， PTX+CBP（紫杉醇/卡铂）， DDP+GEM（顺铂/吉西他滨）， DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。,非小细胞肺癌 二线治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），如易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。,随访,对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。 对于非小细胞肺癌患者，治疗结束后第12年每46个月随访1次，从第3年起每年随访1次；
16、对于局限期小细胞肺癌患者，治疗结束后第1年每23个月随访1次，第23年每34个月随访1次，第45年每46个月随访1次，从第6年起每年随访1次。 检查项目包括病史、体检和胸部CT检查，根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。,护理措施,常见护理问题有：疼痛； 预感性悲哀； 营养失调：低于机体需要量； 潜在并发症-化疗的不良反应。,. 疼痛 相关因素肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。肿瘤压迫肋间神经。 主要表现病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。 护理目标病人疼痛减轻，舒适感增强。 护理措施分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。 提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。 重点评价病人疼痛是否缓解。,. 预感性悲哀 相关因素疾病预后不良，可威胁生命。 主要表现病人表现出悲
