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1、围产保健进展,承德县医院 付晓辉,定义：,围产保健是指一次妊娠从怀孕 前、怀孕期、产时、产褥期、新生儿期为孕母和胎婴儿健康所进行的一系列保健措施。,目的,发现高危 管理高危 保障母婴健康,我国1990-2000年孕产妇死亡率监测资料显示无产前保健者孕产妇死亡率是有产前检查7次者的6.2倍.,叶酸补充问题,孕期糖尿病筛查,孕期营养问题,糖氏综合征筛查,胎儿生长受限,孕期免疫接种建议,常规检查中注意的问题,常规检查中注意的问题,初诊的目的 确定母婴健康状态 强调详细询问病史，全身查体，认真看化验单 确定孕龄 强调一定要内诊，早期检查对确定孕龄至关重要 确定以后的随诊计划，并进行健康教育 预约制度,
2、中孕期保健,主要监测胎儿生长发育情况 筛查胎儿畸形(20-24周),国外多在16-20周 注意胎动开始时间,并加以记录 加强营养.,晚孕期保健,均衡营养 监测胎动 36周后每周一次胎心监护, 高危患者可34周开始监护 明确胎位 参加孕妇学校教育 充分考虑到孕妇文化水平理解能力的差异,重要问题,反复交代. 认真记录,叶酸补充（一）,我国神经管畸形病例每年万 北方高于南方 农村高于城市 夏秋季高于冬春季 与叶酸缺乏分布相一致,叶酸补充（二）,现已公认神经管畸形（无脑儿、脊柱裂、脑脊膜膨出等）与叶酸缺乏有一定的关系，认为服用小剂量的叶酸可以预防70%的神经管畸形。 研究显示可能由于基因突变影响亚甲基
3、四氢叶酸还原酶的合成,其在叶酸的代谢中起重要作用.,叶酸补充（三）,补充时机： 建议在准备怀孕前三个月开始每日服用直至怀孕后3个月 原因： 神经系统是胚胎发育的第一个器官，受孕的天前孔关闭，天后孔关闭，因此相当于末次月经的天左右是神经管缺陷发生的高峰,叶酸补充（四）,普通妇女 0.4mg/ 日,最多不超过1 mg/ 日 生过一个畸形儿的剂量增加到 mg/ 日 服用抗癫痫药物时补充 mg/ 日,因为抗癫痫药物干扰叶酸代谢,畸形儿比例高,叶酸补充（五）,大量补充叶酸的副作用 掩盖维生素B12缺乏的早期表现 诱发癫痫发作 可能影响孕妇锌的代谢,糖尿病筛查,几个概念 糖尿病合并妊娠:指怀孕前已经明确诊
4、断为糖尿病的患者. 妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常,糖尿病的筛查,孕早期检查静脉血的空腹血糖,及时将孕前漏诊的糖尿病诊断出来，排除糖尿病合并妊娠，如果孕早期空腹血糖7.0 mmol/L，则诊断为孕前糖尿病，尽早干预。 一般孕24-28周进行糖耐量试验（ OGTT）,OGTT,75克OGTT结果判定(NDDG) 0 5.1mmol/l 1小时10.0mmol/l 2小时8.5mmol/l 一项异常即诊断为妊娠期糖尿病 75克OGTT前要求前三天正常活动、正常饮食，抽血前一天晚上晚餐后禁食8-10小时,孕期糖尿病管理,“五驾马车”即健康教育、医学饮食治疗、运动
5、疗法（30-40min）、药物治疗、自我监测。饮食、运动后监测血糖不达标，应加用胰岛素。 饮食控制3-5天后行24小时血糖轮廓试验和测定尿酮体,一般建议患者住院.确定是否应用胰岛素治疗. 每周测一次轮廓试验,对孕期血糖进行监控.,血糖控制目标,1、妊娠期糖尿病 空腹血糖（餐前血糖）5.3 mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L 2、糖尿病合并妊娠 餐前、睡前、夜间血糖3.3-5.4 mmol/L，餐后血糖峰值5.4-7.1 mmol/L 血糖水平能够平稳、尿常规里没有酮体（饥饿性的或血糖控制不好的）、胎儿生长发育正常、没有低血糖发生，糖化血红蛋白6.0%,孕期免疫接种建议,基本原则:
6、孕期活疫苗禁用 育龄妇女应用后应在3个月后再怀孕 灭活疫苗可以使用 (衡量利弊) 如孕期使用了疫苗不建议终止妊娠,没有证据表明应用后对胎儿致畸,孕期免疫接种建议,活病毒疫苗( live virus vaccines) 禁忌 麻疹 measles 流行性腮腺炎 mumps 风疹 rubella 水痘带状疱疹 varicella-zoster,孕期免疫接种建议,活细菌疫苗（live bacterial vaccine) 伤寒Typhoid(Ty21a) 衡量利弊 黄热病：只在高危地区,孕期免疫接种建议,灭活病毒疫苗(inactivated virus vaccines) 流感（Influenza）
7、需要时可在孕月以后 狂犬病（ rabies）同非孕期 甲肝和乙肝Hepatitis A and B 同非孕期 脊髓灰质炎Enhanced poliomyelitis 用于高危人群 流行性乙型脑炎Encephalitis：衡量利弊,孕期免疫接种建议,灭活细菌疫苗 肺炎球菌： 同非孕妇 脑膜炎双球菌 同非孕妇 嗜血杆菌 同非孕妇 霍乱 cholera: 衡量利弊 类毒素： 破伤风白喉 同非孕妇,孕期免疫接种建议,高效免疫球蛋白 乙肝：用于暴露后的预防 首次和乙肝疫苗一起用， 之后月，月各用一次疫苗 狂犬病：用于暴露后的预防 破伤风：用于暴露后的预防 水痘：暴露后小时内应用,孕期营养问题,营养 非孕
8、妇15-18岁 孕妇 哺乳期 热卡 2200 2500 2600 蛋白质 (g) 55 60 65 VA (ug） 800 800 1300 VD (ug ) 10 10 12 VE (mg) 10 10 12 VC (mg) 60 70 95 叶酸( ug) 180 480 280 钙 1200 1200 1200 碘 150 175 200 铁 15 30 15 锌 12 15 19,孕期营养问题,体重增加范围 (单胎) 孕前体重指数BMI(kg/m2) 增加的总体重kg 19.8 12.5-18 19.8-26 11.5-16 26-29 7-11.5 29 7 体重增加只是一个大概范围
9、.,孕期营养问题,补铁 孕期需铁1000mg，超过大多数妇女的储存铁 mg 用于胎儿 胎盘 mg 用于新陈代谢 mg 用于孕期红细胞的增加 饮食中的铁不能满足需要,孕中期以后补铁 30mg/日.早期除非贫血,不需补充,孕期营养问题,钙的补充 孕期钙的吸收增加,可动员骨钙满足胎儿 我国建议1500mg/日 适当补充无害，补充过多吸收率下降 蛋白质增加50G,尿钙丢失增加60mg,孕期营养问题,补充叶酸预防神经管畸形 补充铁剂,适量补钙 食用加碘的食盐,一般不会缺碘 不主张常规补充多种维生素 以下情况可以补充维生素和微量元素: 多胎 吸毒 素食者 癫痫患者,建议从孕中期开始,孕期营养问题,总结：
10、一般孕妇吃什么，吃多少由她自己确定 正常孕妇孕期体重增加在公斤左右 孕中期以后补元素铁mg/日,相当于硫酸亚铁150 mg,胎儿生长受限(fetal growth restriction),胎儿宫内发育迟缓 IUGR (intrauterine growth retardation ) 易使人认为胎儿有智力异常，更多的人倾向于使用 一般认为的婴儿为,FGR,定义；指胎儿体重低于其孕龄平均体重的第百分位数； 或低于其孕周平均体重的个标准差 现有人认为低于第百分位数甚至第百分位数更合适，因为体重小于第百分位数时新生儿死亡率和患病率均明显增加,高危因素 母亲体重轻(small women typic
11、ally have smaller babies)；社会底层妇女；胎儿感染；先天畸形；染色体异常；化学因素包括药物，吸烟，饮酒吸毒等；慢性高血压；慢性肾炎；糖尿病合并血管病变；胎盘及脐带异常,筛查和识别 早期确定孕龄 孕期仔细测量宫高 连续监测孕妇体重, 孕晚期体重增加 0.3-0.5kg/周 注意高危因素 超筛查,宫底测量 周宫高基本与周数相同，cm应怀疑, 6cm 有80%为FGR,画妊娠图的意义 胎儿生长发育指数=宫高( cm)- 3 X(孕月+1), -3-+3为正常,B超 双顶径:孕早期BPD增长4mm/周,中孕期2.6mm/周,晚孕期1.4mm/周,36周前若4mm可排除 头围/腹
12、围(HC/AC): 比值小于第10百分位数时可诊断,唐氏综合征的筛查,筛查的必要性 21三体发病率约1/800,可以存活,成为家庭和社会的负担 80%的 Down s syndrome 儿母年龄35岁的孕妇做产前诊断,只能减少小部分唐儿的出生,唐氏综合征的筛查,常用血清学筛查标记物 Triple test AFP HCG PAPP-A(妊娠相关血浆蛋白): 尚有血清游离雌三醇,抑制素-A等 B超测量NT厚度,唐氏综合征的筛查,AFP: 早期由卵黄囊分泌,中期主要由胎肝合成,母血清最佳检测时间15-18周 胎儿为唐儿时,AFP异常降低,神经管畸形时异常升高. 游离HCG:早中期均有特异性的血清标
13、记物,游离HCG异常升高(2.5MoM),异常降低(0.5MoM)均与三体儿有关,唐氏综合征的筛查,PAPP-A 主要来源于胎盘和蜕膜,是一种在妊娠期母体血浆中逐渐增多的大分子糖蛋白化合物 最佳筛查时间为6-14周,一般建议0.5MoM应做产前检查. 血清游离雌三醇: 用于妊娠中期筛查,胎儿为唐儿时, 异常降低.,唐氏综合征的筛查,胎儿颈部半透明组织厚度(NT) NT异常和非整倍体有关 10-22周测量NT均有意义 NT异常值:10周 1.8mm 11周1.9mm 12周2.1mm 13周2.2mm 或 10-13周2.5mm;14-22 6mm,唐氏综合征的筛查,多采用综合指标提高筛查阳性率 早期: NT+ PAPP-A + 游离HCG 中期: NT+ 游离HCG + AFP 注意结果的解释: 假阳性,假阴性,谢谢！,
