危重患者质量考核标准解读

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1、危重患者质量考核标准 解读,第一部分：安全管理50分,1.危重或昏迷患者加床挡，防止坠床；抽搐患者使用牙垫，有义齿者应取下并妥善存放；危重患者免佩戴首饰及贵重物品；双眼不能闭合的患者，应用生理盐水潮湿纱布遮盖。 参照：临床护理管理质量标准执行手册 P68页第四点：危重患者护理,2.需约束病人，按约束管理规定执行。 参照：保护性约束制度 1、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。 2、对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。 3、保护性约束使用指征:谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者；特殊治疗期间的临时限制；不配合治疗的患者；精

2、神障碍患者；病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。 4、根据约束部位选择恰当的约束带。宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。 5、使用保护性约束注意事项 1)认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。 2)为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。 3)使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。 4)定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。,3.患者身份识别规范（至少同时使用两种识别方法，双向核对）， “腕带”使用管理规范（

3、皮肤完整性评估、腕带完整性、清晰度、松紧度、使用符合规范）。 参照：患者身份识别制度 1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。 2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3.对无法有效沟通的患者，如手术、介入、抢救、新生儿以及意识不清、交流障碍、输血、无自主能力、重症监护患者、无法身份识别的无名患者必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。 4.在实施任何介入

4、或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。,患者身份识别制度 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 6.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 7、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。 8、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 9、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。,腕带

5、标识使用管理制度 1门急诊手术病人及危重病人必须佩戴腕带，住院病人全部使用扫码腕带作为病人识别标志。 2腕带的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。 3. 在进行各种操作前、用药前、输血前等治疗活动时，必须严格核对腕带标识，以确保患者身份准确无误。 4. 患者佩带腕带标识部位的皮肤应完整，无擦伤，手部血运良好，垫1指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲。护士应经常检查患者的腕带标识，保证常规佩带，并确保腕带上的信息足够清晰，以便于识别。 5.病人出院时主动为患者去除腕带。,4.对患者安全能进行合理评估（坠床、跌倒、压疮、脱管、DVT等）记录齐全；且评估准确与实际相符

6、;正确应用专科评估。 检查方法： 看病人、问病人、看评估单，提问高危评估分值。 专科评估：如： 糖尿病的护理评估 1.病史、身体评估 病人多有多食、多饮、多尿、体重减轻、伤口愈合不良、经常感染等主诉。应详询其生活方式、饮食习惯、食量，有无糖尿病家族史，体重，妊娠次数。有糖尿病慢性并发症者心血管、神经系统等体检可见异常。酮症酸中毒者呼吸深大伴脱水体征和意识改变。 甲亢的护理评估 1、了解患者的基础体重、饮食习惯及大小便规律等，判断有无电解质紊乱。 2.评估有无高代谢综合征的症状，如消瘦、乏力、多汗等；评估有无甲亢危象的表现，如体温过高、心率增快、意识改变等。 3.评估患者的心理状态，了解对突眼、

7、甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度。 4.评估药物疗效及副作用。,恶心、呕吐需评估： 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。 观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。 出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5-10ml；出现黑便表明出血量在50-70ml以上。胃内积血量超过250-300ml时，可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；如出血量超过400-500ml，病人可出

8、现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血；如出血量在500-1000ml，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血；如出血量超过1000ml，临床出现急行性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。,5.安全措施落实及时有记录;且连续评估，完善护理措施；对患者及家属安全宣教有实效；安全提示标示悬挂。 床档、气垫、约束、防导管、防跌倒。问病人、问护士。,6.预防跌倒、坠床的措施有效，患者及家属能配合掌握。 防止患者跌倒的预防措施 1、请您在行走或活动时应注意不要跌倒。（高危人群外出陪同，日常：活动入厕，洗澡等有人照顾）。 2、带轮病床不移动时要保持制动状态。请您不

9、要随意调整，如有异常随时通知护士。 3、请您不要借力扶靠床旁桌，以免轮子滑动造成摔倒。 4、保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时告知保洁人员擦净。 5.请您不要做快速变化体位的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足引起晕厥等。 6.请您遵医嘱安排家属陪护。 防止患者坠床的预防措施 1、在您卧床休息或睡眠期间应加床档。 2、如您在床上活动，活动时要小心，做力所能及的事情，必要时通知护士协助。 3、请您不要做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足引起晕厥等。 4、如您一旦出现不适症状，不要自行活动，应用呼叫器通知医护人员。 5、请您遵医嘱安排家属陪护。,7.预防压疮

10、的措施有效，患者及家属能配合掌握。 参照：医院下发应知应会护理分册 压疮的预防措施? （1）评估：积极评估是预防压疮的关键。（2）避免局部组织长期受压： 经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力：翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤状况而定，一般每2 小时翻身一次，必要时每30 分钟翻身一次。长期坐轮椅的患者应至少没一小更38换姿势一次。 保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕垫于身体空隙处（泡沫垫、凝胶垫、气垫、水垫及羊皮垫等）。 正确使用石膏、绷带及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，认真听取患者的反应，适

11、当调节松紧。衬垫应平整、柔软。应用减压敷料：根据患者的实际情况可选择泡沫类敷料或水胶体类敷料，裁剪后固定于骨隆突处。应用减压床垫：护士应根据患者的具体情况及减压床垫的适用范围，及时恰当地应用气垫床、水床等全身减压设备以分散压力，预防压疮发生。,压疮的预防措施? （3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用 （4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单的清洁干燥、避免不良刺激是预防压疮的重要措施。避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，以免引起皮肤干燥或使用皮肤残留碱性残余物而刺激皮肤。 （5）促进皮肤血液循环 （6）改善机体营养状况 （7）鼓励患者活动 （8）实施健康教育：确保患者和家属的知情权。

12、指导其掌握预防压疮的知识和技能。,8严格执行危重患者抢救制度；各种高危、侵入性操作告知齐全，记录完整。 参照：危重患者抢救制度 1. 各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。 2. 参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度，全力以赴，分秒必争去抢救患者。 3. 抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。 4. 抢救药品、器材必须完备，做到四定：即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。 5. 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。 6. 严密观察病情，准确及时地记录抢救时间，用药剂量、抢救方法及患者临床表

13、现。 7. 严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。 8. 严格执行交接班制度和查对制度。 9. 口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。所用物品及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。 10. 抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品及物品并物归原处。 11. 科室进行大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。 深静脉置管、约束应有医嘱。,9.根据特点建立风险防范及应急预案程序；熟练掌握应急预案的执行流程；按时进行演练，记录规范。 包括： 会议记录、演练流程图、实际演练三部分和六张照片。,10.正确执行口头医嘱。熟练掌握有疑问医嘱的澄清流程。 提问流程、查看疑问医嘱

14、澄清本。,11.熟练掌握专科及抢救设备使用、检测方法；使用、维修登记、消毒达标；按时进行仪器测试，记录规范 注意仪器状态标识与实际登记是否相符。,12.抢救车有示意图，定数保存，定位存放，帐物相符，定时测试及时维修登记，无缝交接，备用状态。双人签字登记，使用后立即补充，护士长每双周检查一次。相关管理规范正确执行。 抢救车：按微信照片样子做，注意：5支基数，10种固定，5种专科科室自行加减。每周五开锁查对护士与护士长双签字，平时抢救取用双护士核对补充药品物品即可，不查对其他内容。锁扣留十个连号，从小到大，车内保存，其他的护士长保存；高危、听似标识竖贴在视线对着的地方；贴钩挂清点记录，重症记录，两

15、样贴在后侧面，不要在垃圾箱上，挂绳统一，不能用输液管。集合包，气管插管、喉镜、压舌板、舌钳子、开口器、牙垫、胶布。负压吸引一套，简易呼吸器一套，手套两个，纱布注射器。抢救车示意图贴面上。抢救车标识竖起,第二部分：疾病护理50分,1.护士掌握患者基本情况：姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、职业、心理状态、家庭情况、社会关系 姓名、诊断、简要介绍重点病情变化（包括阳性体征、化验）、主要治疗、护理以及治疗、护理后的效果。,2.能运用护理程序密切观察病情变化，掌握护理要点，护理措施具体、正确。 所谓护理程序及遵循：评价、计划、实施、评估的步骤。,3.根据患者病情给予适宜卧位，保证卧位舒适 舒适卧位的

16、基本要求 1.舒适卧位，即患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。为了协助或指导患者卧于正确而舒适的位置，护理人员必须了解舒适卧位的基本要求，并按照患者的实际需要使用合适的支持物和保护性设施。 2.卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求，体重平均分布于身体的各个部位，关节维持于正常的功能位置，体内脏器在体腔内拥有最大的空间。 3.体位变换 应经常变换体位，至少每两小时变换一次。 4.身体活动 在无禁忌证的情况下，患者身体各部位每天均应活动，改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 5.受压部位 应加强皮肤护理，预防压疮的发生。 6.保护隐私 当患者卧床或护理人员对其进行各项护理操作时，均应注意保护患者隐私，根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。 卧位的分类 根据卧位的自主性可将卧位分为主动、被动和被迫三种。 1.主动卧位 即患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 2.被动卧位 即患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度