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1、心 悸,学习目的与要求：,本篇学习的重点是：心悸的概念、病因、病位、 病性、病机关键其转化规律，各证候主症、治法和方 药。 1.掌握心悸的概念、病机关键、病机转化规律、 病位、辨证要点，以及各证候主症、治法和方药。 2.熟悉心悸的诊断、治疗原则，及各证候兼次症 的变化和主要方药加减。 3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、鉴别诊 断、转归预后和临证要点。,概 述 概念 心悸是指阴阳失调，气血失和，心神失养，出现心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发。 心悸发作时常伴不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。 脉象或数，或迟，或节律
2、不齐。 心悸包括惊悸和怔忡。,概 述,1、内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。 如素问平人气象论曰：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 素问举痛论云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”,概 述,2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸
3、时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,概 述,3、成无己伤寒明理论悸提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 4、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”,概 述,5、明代医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”
4、 6、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。,概 述,（三）范围 根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征，、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。,（一）病因 1体质虚弱禀赋不足， 素体亏虚， 或脾胃虚弱，化源不足，气血不足，心失所养，发为心悸。 或久病失养， 劳欲过度，,病因病机,病因病机,心阳受损，失其温煦，可致心悸； 阳气虚衰，行
5、血无力，血脉瘀滞， 脾肾阳虚，成痰成饮，上逆于心， 肺气亏虚，心脉运行不畅， 血虚日久，心阴损耗，心失滋养 年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏， 肝阴不足，肝阳上亢，肝火内扰， 肾阴不足，水不济火，火扰心神，,心神不宁 心悸,气虚或气虚及阳,阴（血）虚津亏,2饮食不节 饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙焊，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。 饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。,病因病机,3情志所伤 惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。 思虑过度，劳伤心
6、脾，不仅暗耗阴血，又能影响脾胃功能，致生化之源不足，气血两虚，心失所养，发生心悸。 长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰，上扰于心，而出现心神不宁，心脉紊乱。,病因病机,4感受外邪 心气素虚，风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻，发为心悸。 风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。 温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。 5药物中毒药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用
7、药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。,病因病机,（二）病机： 不论病因如何，心悸病机总是阴阳失调，气血失和，心神失养或邪扰心神，导致心神不宁。 心悸的病位：病位在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。 发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。 病理性质： 本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。 虚者为气血阴阳失调，心神失养；实者多为血脉瘀阻，痰浊阻滞，气血运行不畅。,病因病机,虚实转化是关键： 本病中虚实可相互转化 如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正
8、气亏耗。 老年人心悸多病程日久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳俱虚证候。,病因病机,病机总结,症状与体征 (1) 自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。 (2) 伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐，乏力，头晕等，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥。 (3) 脉象对心悸的诊断有重要意义。心悸者常见疾、促、结、代、迟、涩、雀啄等脉象；听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不匀等。 (4) 发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。 【相关检查】 可行血液分析，测血压，x线胸部照片
9、，心电图、动态心电图、心脏彩超等检查等，有助于病因及心律失常的诊断。,诊 断,1胸痹心痛 除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症。 2奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难日：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。金匮要略奔豚气病脉证治日：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自腹中。,鉴别诊断,3卑惵证治要诀怔忡描述卑惵症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出
10、现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。,鉴别诊断,辨证要点 1分清虚实 心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实。 虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。 其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。 在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。,辨证论治,2详辨脉象变化 脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚需辨脉象， 脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。 脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两
11、息一至之夺精脉。 脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。,辨证论治,辨证论治,临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。 阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。 凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。,脉象分类表,3结合辨病辨证 如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，
12、心神动摇； 冠心病心悸，多为气（阳）虚血瘀，或由痰瘀交阻而致； 病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证。,辨证论治,辨证论治,风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。 病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。 心功能不全所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多是心肾阳虚为本，水饮内停为标。,4辨明惊悸怔忡 大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，实证居多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较轻，可自行缓解，不发时如常人。 怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常
13、持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽渐，病情较重，每属虚证，或虚中夹实，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。,辨证论治,心悸与怔忡鉴别表,治疗原则 心悸由脏腑气血阴阳失调、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。 心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。 临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。,辨证论治,分证论治 1心虚胆怯 主 症：心悸不宁，善惊
14、易恐，稍惊即发，劳则加重。 兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦 而易惊醒。 舌 象：舌质淡红，苔薄白。 脉 象：动数，或细弦。 治 法：镇惊定志，养心安神。 方 药：安神定志丸加减。,辨证论治,辨证论治,方解: 龙齿、琥珀镇惊宁神； 茯神、菖蒲、远志 安神定惊； 人参 益气养阴。 方歌： 安神定志石菖蒲 ，二茯远志参龙齿； 心悸失眠神不定， 本方随症加减之。 临床应用： 心阳不振，加附子、桂枝； 心血不足，加熟地、阿胶；,辨证论治,临床应用： 心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功； 气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅； 气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花； 气
15、虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓； 心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神； 如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等； 若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。,辨证论治,2心脾两虚 主 症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。 兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹 胀，大便溏薄。 舌 象：舌质淡，苔薄白。 脉 象：细弱。 治 法：补血养心，益气安神。 方 药：归脾汤。,辨证论治,方解： 方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。 临床应用： 气虚甚
16、者重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气之意； 血虚甚者加熟地、自芍、阿胶； 阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；,辨证论治,阴虚甚而心悸、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、生地、沙参、石斛； 自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根； 纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳； 神疲乏力，气短，失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。 热病后期，心阴受灼而心悸者，舌红少津液或光剥无苔，选生脉散。,辨证论治,若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红，苔少或无，脉细数，为气阴
