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1、慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure,概 述,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所表现的一组临床综合征，是慢性肾功能不全的严重阶段。主要特征是代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱伴有全身各系统的症状。 进行性，不可逆性（区别于ARF）。,慢性肾功能衰竭分期,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病 梗阻性肾病结石、肿瘤 肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形 先天性和遗传性肾病多囊肾,发病机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 “三高”学说 肾小管高代谢学说,脂质代谢紊乱 细胞因子 蛋白尿,健存”肾单位和矫枉失衡学说,病因 肾单位破坏 “健存
2、”肾单位过度工作 代偿性肥大 “健存”肾单位损坏,肾衰竭,病理生理现象（失衡）,机体调整（矫枉）,新的失衡、损害,“三高”学说,残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾小管高代谢,肾小管高代谢 耗氧量增加 氧自由基 Na+-H+和细胞内Ca2+流量 肾小管、肾间质损伤 肾单位功能丧失,脂质代谢紊乱,泡沫细胞形成 血小板聚集功能增强，血栓素增高； 某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，加速肾小球硬化； 脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小管-间质损害。,多肽生长因子和细胞
3、因子,转化生长因子 表皮生长因子 胰岛素样生长因子 血小板源性生长因子 白介素 肿瘤坏死因子,细胞增殖 基质增加 氧自由基 炎症介质 肾小球内凝血,大量蛋白尿（3.5g/24h）可介导系膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤维化，致肾功进行性恶化,蛋白尿,病理生理,肾毒素聚集,排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌,水、电解质及酸碱平衡紊乱,激素产生及代谢障碍,小分子物质：分子量300，尿素、肌酐； 中分子物质：分子量30012000，PTH、2微球蛋白、甲基胍等； 高分子物质：分子量12000 ，糖基化终末产物（AGE），瘦素。,肾毒素,消化道 血液系统 心血管系统 肾性骨病,精
4、神神经系统 呼吸系统 免疫系统 皮肤,临床表现,消化系统,肾毒素刺激、水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。 最早、最常见：纳差、恶心、呕吐，氨嗅，消化道出血等。,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.冠心病、脑卒中,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,肾性骨病,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲
5、旁亢,纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,神经精神系统,外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 植物神经体位性低血压，性功能障碍 尿毒症脑病注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉挛，抽搐。,尿毒症肺：充血、水肿 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。 尿毒症性胸膜炎,呼吸系统,皮肤骚痒症：最常见， 高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺； 维生素A增多症； 肝素和透析膜成分的过敏反应； 难以透出的毒性物质。,皮肤,皮肤干燥，伴皮肤脱屑： 原因可能为汗腺功能损害，维生素A代谢异常，脂代谢异常和免疫
6、功能低下。,皮肤,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,水、电解质紊乱,高磷血症： GFR约20ml/min，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等 GFR 20ml/min ，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。血磷升高。 主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用,电解质紊乱低钙血症： 磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙； 血磷升高，肠道磷的排出增多，
7、磷与钙结合致肠道钙的排出增多。 维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减少。 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。,肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体内潴留； 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； 肾小管泄氢功能受损； 肾小管制造氨的能力下降。,代谢性酸中毒,临床表现 化验检查 辅助检查,诊 断,替代疗法,治 疗,非透析治疗,系统对症治疗,整体替代肾移植 部分替代透析疗法,替代疗法,配型 术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。 存在问题：长期存活率不理想。,肾移植（kidney transplantion）,透析疗法,腹膜透
8、析 胃肠透析 血液透析,腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠腹膜的半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,简单、费用便宜 不需全身肝素化 循环动力学波动小 对中分子物质和磷清除效佳 对贫血神经病变改善优于血透,腹膜透析,血液透析,血液净化（blood purification）：利用对流、渗透、弥散和吸附等原理清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、药物和毒物），以达到净化血液的目的。是一系列疗法的总
9、称。包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附和连续性动静脉血液滤过。,血液动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 提供充分的营养支持,CRRT优点,急、慢性肾功能衰竭 多器官功能障碍 肝肾综合征 难治性充血性心衰 急性坏死性胰腺炎 ARDS 药物或毒物中毒,CRRT适应症,非透析治疗,避免或消除某些危险因子 营养支持治疗 维持水电解质平衡和纠正酸中毒 肠道清除疗,血容量不足（脱水、出血） 肾毒性药物 高脂血症 水电解质酸碱平衡紊乱 结石 感染,加重肾功损害的危险因子,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，其中尤以低蛋
10、白饮食（LPD）和加用必需氨基酸（EAA）疗法的治疗作用最引人注目。,营养支持治疗,低蛋白低磷饮食,蛋白质肾毒素 低高质量蛋白（ 0.50.6 ） 、低脂、低磷饮食 必需氨基酸疗法 -酮酸疗法 高热量饮食,纠正水、电平衡、代酸,水钠潴留：限水钠，钠每日1.0g；利尿？ 高钾血症：饮食、利尿； 酸中毒：碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；血液透析。 钙磷代谢紊乱： 1,25(OH)2D3、钙剂,葡萄糖+胰岛素； 碳酸氢钠； 葡萄糖酸钙； 降钾树脂； 紧急透析。,高血钾处理原则,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉，活性碳 甘露醇腹泻疗法 中药腹泻疗法 中药灌肠疗法,循环系统 血液系统 肾性骨病 神经、精神和
11、肌肉系统 呼吸系统 消化系统 皮肤症状的治疗,系统对症治疗,循环系统,尿毒症性心包炎：透析 严重胸痛：阿司匹林、吗啡等镇痛药 心力衰竭 ：限水、钠 、强心、利尿、血管扩张剂 高血压：限水钠、降压药物（ACEI、ARB） 高脂血症,造血系统,1985年Eschbach等首次将重组人类红细胞生成素（r-HuEPO）应用于临床，肾性贫血的治疗有了显著的突破； Hct3035%，血红蛋白100120g/L。,缺乏造血原料或铁负荷过重 感染、炎症 铝中毒 继发性甲旁亢 慢性失血 EPO抗体,EPO抵抗（300u/kg/w）,血压高：AGT基因多态性 T235T TT型、内皮损伤 血栓形成 脑病 斑秃 白
12、血病 糖尿病恶化,EPO的主要副作用,ACEI与EPO,EPO,AnGII,肾脏缺血,造血干细胞生长,（-）,Ac-SDKP,（-）,ACEI,IGF、IL-12,（-）,（-）,（+）,肾性骨病,减少磷的潴留：减少饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 增加透析次数 抑制PTH介导的骨质吸收 补充钙剂：1,25(OH)2D3 甲状旁腺切除,神经精神肌肉,充分透析 精神异常：镇静安神类药和心理联合治疗 癫痫样发作、抽搐：苯妥英钠、安定 尿毒症肌病可口服1,25(OH)2D3,呼吸系统,充分透析 防止肺部感染； 停止吸烟。,消化系统,充分透析 胃复安、氯丙嗪、小半夏汤 抗酸剂、H2受体阻滞剂、离子泵抑制剂、内窥镜局部止血 血管加压素 避免致溃疡药物如阿斯匹林,小 结,临床综合征 血液净化 对症治疗,
