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1、肺结核 （Pulmonary tuberculosis）,定义,Tuberculosis is caused by bacteria belonging to mycobacterium tuberculosis.The disease usually affects the lung. 结核病：是慢性、全身性疾病, 肺结核最常见（约占80%）。结核菌主要是通过飞沫传染，传染源是排菌（开放性）的结核病人。 肺结核：由结核杆菌引起的肺部慢性传染病, 病理特点为结核结节、干酪坏死, 易形成空洞。临床上有结核毒血症、咳嗽、咯血等表现。,病因和发病机制,结核菌 形态 结核菌成分 种类 代谢活跃性 耐药
2、菌 感染途径 人体的反应性 免疫与变态反应 初感染与再感染结核,病理,结核病的基本病理变化 渗出 增生 变质（干酪坏死） 结核病变的转归 结核病灶的播散与恶化,结核菌感染与肺结核的发生、发展,分类 原发性肺结核 继发性肺结核 分型 原发型肺结核（primary TB） 血播型肺结核（hematogenous spread TB） 继发型肺结核：浸润型（post-primary） 慢性纤维空洞型（chronic fibrosis cavi TB） 结核性胸膜炎（pleural tuberculosis） ,继发性结核,原发性结核,原发综合征,结核性胸膜炎,干酪性肺炎,急性粟粒性肺结核,愈合,淋巴
3、道 血道,复发（内源性）,再感染（外源性）,纤维硬结,浸润性肺结核,结核性胸膜炎,亚急性血行播散,形成空洞,干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,肺结核病自然过程示意图,临床实例 患者，男，29岁，因低热、咳嗽2月，咯血1天入院，既往无特殊。入院后查体无明显阳性发现。 辅助检查：血象正常，胸片如图所示：,临床表现,、症状（sympotoms） 1.全身症状：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲、消瘦。型、干酪肺炎可高热。 2.呼吸系统症状：咳嗽：干咳 咯血：1/3以上痰血中等量以上咯血 胸痛：不剧烈，随呼吸、咳嗽加重 呼吸困难：慢性重症结核、伴发气胸、大量胸水 二、体征 （physical exam
4、ination） 早期：病变范围小、深，可无体征； 病变范围大、浅，在锁骨上下区、肩胛间区听诊有湿罗音，具有诊断 意义。 晚期：慢纤空肺结核有肺气肿征。 三、特殊表现 1.皮肤结节性红斑：突发起病，头痛高热。3-4天后呈现两小腿内侧红色斑块，疼痛逐减轻。 2.类白塞病：复发性口腔、阴部溃疡，眼部色素 膜变。 3.滤泡性结膜角膜炎：系TB病最早的过敏反应。表现为角膜充血，周边部单个或多个小滤跑，疼痛畏光。,实验室检查,结核菌检查 X线检查 结核菌素试验 其它检查,诊断,诊断要点 症状、体征不完全可靠； X线检查比较可靠； 痰中找到TB菌最可靠。 诊断方法 肺结核分型： 病变范围及空洞的部位 分：
5、上中下肺野 右上 无病变用（-），空洞用O表示 左下 痰菌检查：（+）、（-） 活动性及转归 记录程序（举例）,进展期：新发现活动性病灶 病变较前增多 出现空洞 菌阳 好转期：病灶较前吸收 空洞缩小、关闭 痰菌量减少或转阴 稳定期：病灶无变化 空洞关闭 菌苗阴转半年以上,治疗,化疗的原则 （早期 联合 适量 规律 全程） 药物与结核菌 化疗方法 对症治疗 手术治疗,分枝杆菌，长2-7um、宽0.5um。生长缓慢，涂片染色具有抗酸性（抗酸菌）,在阴湿处能生存5个月以上。 标本中发现TB是诊断TB病的可靠证据。,结核菌成分,类脂质 结核结节 蛋白质 过敏反应 多糖类 免疫反应,结核菌种类,结核菌分
6、五型：人、牛、鼠、鸟、冷血动物型。人类的致病菌属：牛、人型，主要为人型。牛型结核菌主要通过牛乳肠道TB。 非结核分支杆菌生物学特性与TB菌完全不同，但临床与TB病相似，且对抗结核药多具有原发耐药性，故疗效差。,耐药菌,原始耐药（结核菌染色体基因突变）对TB药不敏感。 继发耐药（药物诱导）在固体培养基H1ug/ml S10ug/ml R50ug/ml能生长的结核菌。继发耐药是TB菌在抗TB药环境中通过诱导变异而逐渐适应后有的耐药性。,感染途径,传染源：排菌的结核病人 途径：呼吸道 消化道 皮肤 泌尿生殖道,免疫与变态反应,免疫反应：非特异性免疫- 溶菌酶，干扰素 先天性，弱 特异性免疫-感染后B
7、CG4-8W后产生 由TB菌类脂质、多糖引起 后天性，强 变态反应：型迟发型变态反应 免疫与变态反应的关系： 免疫、变态反应同时存在； 免疫与变态反应引起物质基础不同，作用方式也不同，结果一样； 免疫与变态反应有时不尽平行。,初感染与再感染结核,Koch现象,结核病变的转归,结核病灶的播散与恶化,血行播散（1）隐性菌血症（少量菌）， 机体抵抗里，种子病灶 （2）全身粟粒性（大量菌）， 100万110亿条/每克干酪病灶 消化道传播 肺内、支气管播散 直接蔓延到胸膜：结核性胸膜炎,原发型肺结核,急性血行播散型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核性胸膜炎,结核菌检查,是诊断TB的重要依据。 直接厚涂片
8、法：操作简单，含菌量10万 /ml痰，才能发现。 浓缩集菌：阳性率高，1万/ml痰能发现。 培 养 法：操作复杂，1000条/ml痰能发现。 PCR(聚合酶联反应)技术：10条/ml痰能发现。,X线检查,活动性肺结核 渗出：云雾状、密度较淡，边缘不清 干酪：密度较高、浓密不均、空洞 非活动性肺结核 增生、斑点、条索、结节状病灶，密度高、边缘清。 病灶特点： 上多下少； 长期存在； 新老不一； 空洞、支气管播散。,结核菌素试验,种类 方法 判断标准 结素试验意义,旧结素（old tuberculin, OT ):是TB菌代谢产物，由液体培养长出的TB提炼而成，主要含TB蛋白。OT抗原不纯，可引起
9、非特异反应。 结素的纯蛋白衍生物（Purified protein derivative, PPD)：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成。 优点：PPD的敏感性、特异性明显优OT， 且红晕与硬结大小一致。,左前臂下1/3与中1/3交界处内侧，皮内注射。,判断标准,48-72h皮肤硬结直径：,结素试验意义,阳性：有结核感染，但不等于患活动性TB病。 下列情况应视为活动性结核病： 3y儿童，未种BCG，而OT（+）； 成人1:2000(+)1：10000结素试验仍（+）。 阴性： 未感染结核菌； 已感染结核菌，但 ：感染4-8周内； 糖皮质激素、免疫抑制剂使用； 营养不良、麻疹、白日咳等患者； 严
10、重结核病变及各种危重患者； 其他如淋巴系统免疫缺陷或老年体弱。,其它检查,血常规：（） 血沉 ：活动性TB时 结核抗体：供参考 纤支镜：对支气管内膜结核或刷洗分泌物 做TB菌检有一定价值。 浅表淋巴结活检,药物与结核菌,杀菌剂 全杀菌剂：在细胞内外均有杀菌作用（H、R） 半杀菌剂： 在细胞外碱性环境中有杀菌作用（S） 在细胞内酸性环境中有杀菌作用（Z） 抑菌剂：E、P、Tb1（氨硫脲）,常用抗结核药物,1.异烟肼 2.利福平 3.吡嗪酰胺 4.乙胺丁醇 5.链霉素,化疗方法,“标准”化疗与短程化疗 DOTS（Directly Observed Treatment+Short course ch
11、emotherapy） 特点：1.两种方法疗效相同 2.时间不同 3.短程方案必须加用利福平治疗。 方案： 短程方案：2S（E）HRZ/4HR 标准方案：2SHE/10HE-18HE 间歇用药、二阶段用药 方案：2S（E）HRZ/4H3R3 WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 优点：易监督，投药时间减少，药物不良反应发生率低 复治 耐多药TB病（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治疗,耐多药TB病（multiple drug resistance tuberculosis
12、,MDR-TB)治疗： 1.选择2-3种敏感或未普遍用过 的药物； 2.强化期5种药物组成，巩固期3种药物； 3.痰菌阴转后继续治疗18-24个月； 4.可供选择的药物：左氧氟沙星LvFx，1321T h, 对氨基水杨酸PAS, 丙硫弃烟胺AK, 卷曲霉素CPM,化疗方法,“标准”化疗与短程化疗 DOTS（Directly Observed Treatment+Short course chemotherapy） 特点：1.两种方法疗效相同 2.时间不同 3.短程方案必须加用利福平治疗。 方案： 短程方案：2S（E）HRZ/4HR 标准方案：2SHE/10HE-18HE 间歇用药、二阶段用药
13、方案：2S（E）HRZ/4H3R3 WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 优点：易监督，换药时间减少，药物不良反应发生率低 复治 耐多耐多药结核病治疗药TB病（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治疗,复治：既往应用抗结核药1个月以上的新发病例、复发病例，初治失败病例。 1. 细菌药敏测试（时间较长） 2. 推测敏感药物2-3种组成复治方案 3. 治疗初3个月的DOTS完全督导 WHO1995年提出督导短程化疗的策略 4. 疗程6-18个月,手术治疗,结核球 3cm与肺癌鉴别困
14、难时； 单侧厚壁空洞长期内科治疗痰菌不阴转； 单侧的肺毁损性支扩伴咯血、感染； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘。,肺结核不典型临床表现,类似迁延型感冒表现 类似急性下呼吸道感染表现 类似慢性下呼吸道感染表现 类似肿瘤表现 无反应肺结核 肺结核肺外表现 伴发病表现掩盖 表现不典型的儿童肺结核 表现不典型的老年肺结核 多脏器衰竭表现的重症肺结核,肺结核胸部X线不典型表现,下叶肺结核 不典型淋巴结结核 不典型粟粒型肺结核 不典型干酪浸润 不典型肺结核空洞 不典型结核性胸膜炎 胸片正常肺结核,病例 女，21岁，大学生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴头痛、头昏、乏力1月，于1974年11月入院。1月前无明诱因发生
15、咳嗽，痰色白稠，量少，无痰血，伴头痛、头昏及乏力，未测体温。院外胸透示左下肺纹理稍增多，未见确切病变；周围学象正常；血沉32 mm/H。院外诊断急性支气管炎。在抗炎及对症治疗下能坚持上学，但症状持续不缓解而转院就治。查体：一般情况好，T37.80c，锁骨上下、肩胛间区未闻及干湿啰音，心阴性，肝脾未扪及。胸片：左下肺第5前肋外带有小片状渗出病灶，左肺门淋巴结肿大。PPD(+)。,类似迁延型感冒表现,总结,总结,文献报道肺结核中以“感冒”为首发症状的占17.2%，多数起病较急，有发热、咳嗽及咯痰等症状，类似急性气管或支气管炎。说明凡有上呼吸道感染症状持续半月以上，应常规进行胸部X线检查或痰菌检查，
16、可减少不典型表现肺结核的误诊。,病例 男，47岁，干部，受凉后出现畏寒、发热、咳嗽、咯黄脓痰，伴右上胸胀痛，无咯血。胸片示右上肺炎；血象WBC 14.0109/L，N0.84。院外抗炎、对症处理半月，症状无好转来我院就治。查体：一般情况可，T38.50C，右上肺叩浊，呼吸音低，右锁骨下可闻及细湿啰音，心、腹阴性。血象WBC 12.8 109/L，N0.82，L0.17；血沉38mm/H；胸片：右上肺片状阴影，边缘模糊不清。继续抗炎及对症治疗，症状不缓解。复查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(+)。临床诊断：右上肺炎，肺结核不能除外。痰涂片找到抗酸杆菌。停用抗菌素，采用SHP治疗半月后，体温下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好转。,类似急性下呼吸道感染表现,总结
