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1、从外到内, PE全面预防策略的形成,血管外科 孙建明,从外科到内科,PE隐患无处不在,PE,1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.,临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略,骨科,普通外科,内科,ICU,全面评估PE风险 选择合理
2、抗凝治疗,VTE风险评估PE全面预防策略的基础,骨科大手术是VTE的极高危险因素,高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,极高危因素,常见继发性 危险因素,骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术,危险因素越多, 发生VTE的风险越高,中华骨科杂志.2009,29(6):602-604,VTE发生风险,低,高,VTE危险因素 :引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因,骨科手术患者的VTE危险分度,注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,中华骨科杂志,2009,29(6):602-604,普
3、通外科患者VTE危险因素分层,小手术,年龄40岁, 无血栓危险因素,小手术,伴血栓危险因素;或 大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁; 或大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症,既往VTE史或存在血栓形成倾向,Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.,极高危,PE发生率为2%-4%,PE发生率为4%-10%,内科患者中同样存在多重VTE危险因素,RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查,结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素,危险因素个数,Thromb Res, 201
4、0. 126(4): p. 270-5.,内科患者VTE危险评估模型,Thromb Haemost 2005; 94: 7509,患者年龄是否超过40岁,患有急性内科疾病和制动?,所有内科患者均应接受VTE风险评估,有循证医学依据的疾病 急性心梗 急性心衰(NYHA分级为III/IV级) 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病(包括严重感染性疾病/脓毒血症) 呼吸系统疾病(需要/不需要机械通气的呼吸衰竭,慢性呼吸系统疾病加重) 风湿性疾病(包括下肢急性关节炎及椎体压缩) 缺血性卒中 截瘫,如无禁忌症,应用LMWH进行VTE预防,2019/9/14,预测DVT评估模型,Wells模型 Austar
5、模型 Caprini模型 Geneva模型 血栓危险因素评估表(内/外),2019/9/14,WELLS评分,+1 癌症活动期 +1 全腿肿 +1 下肢麻痹(关节成形/制动) +1 小腿肿3 +1 3卧床,DVT 0分 1-2分 3,选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键,合理抗凝治疗的选择依据 重要临床静脉血栓事件研究终点,ACCP 推荐研究终点: “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点,其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”,Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.,从外到内,合理抗凝治疗的探索,依
6、诺肝素预防PE的有效性和安全性 首先在髋关节置换术患者中得到验证,在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究,共纳入237例患者,结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%,且不增加出血风险,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR 59%,大出血发生率(%),0,拓展患者类型, 进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益,在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究,共纳入453例患者 结果:与UFH相比,依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%,有效避免了PE的发生,Clin Orthop Relat Res, 1995(321)
7、: p. 19-27,依诺肝素(n=228),UFH(n=225),DVT发生率(%),PE发生率(%),循证依据证实 LMWH预防骨科大手术后PE的疗效,全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析,共纳入52项随机对照研究,10929例患者。结果表明:与安慰剂相比,应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%,J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.,PE发生率(%),76%,丰富实践验证 依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性,无论与UFH和利伐沙班相比,依诺肝素均不增加大出血风险1,2;与磺达肝癸钠相比,依诺肝素预防全膝关节置换术后PE,
8、大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27. 2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10.,权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术: 优先选择LMWH*抗凝 (*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素),全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术: 术后1224 小时(硬膜外腔导管拔除后24 小时)皮下给予常规剂量LMWH,2009中国骨科大手术静脉血
9、栓栓塞症预防指南,2012 ACCP 9th,中华骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效,一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究,结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%,PE发生风险56%,且未增加出血风险,Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.,ENOXACAN II研究: 依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件,ENOXACAN II研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例 证实:在研究期间及随访3个月
10、时,依诺肝素均显著降低VTE发生风险,预防PE发生。,N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80,P=0.02,P=0.01,VTE发生率(%),PE发生率(%),ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC:间歇充气加压装置 GCS:梯度压力弹力袜 LDUH:小剂量普通肝素 LMWH:低分子肝素,*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括: 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法(弹力袜或充气加压装置),RAMP研究表明我国内科重症患者中
11、接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%,低于全球水平,内科患者的PE预防刻不容缓,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:96977,39.5%,全球,我国,20.2%,RRR 41%,预防组 (n=1255),无预防组 (n=1251),P=0.001,有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%,MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性,MEDENOX为随机双盲研究,入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素 40mg治疗
12、组14天使VTE发生相对风险降低达63%,有效避免了PE的发生,N Engl J Med 1999;341:793-800.,依诺肝素(n=291),安慰剂(n=288),DVT发生率(%),PE发生率(%),依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实,MEDENOX n=11021,PRINCE n=4512,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21,A.等效性检验:两种治疗等效,等效的定义是两组的最大差异为4%,VTE 第1-1
13、4天 (%),P0.001,出血 (%),P=NS,VTE (%),P=0.015 (等效性检验A),不良反应 (%),P=0.044,依诺肝素预防内科VTE,不增加出血风险,与安慰剂或UFH相比,依诺肝素不增加大出血*风险;且与UFH相比,显著降低小出血*风险,Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1,*大出血定义:明显出血需输血,致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低3g/dl ; *小出血定义:明显出血但未达到大出血标准,大出血发生率(%),小出血发生率(%),依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.8,依诺肝素vs.安慰剂
14、 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.0001,PREVAIL研究进一步验证 依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性,PREVAIL研究是一项前瞻性、随机,开盲研究,共纳入1762例急性缺血性卒中患者,证实:依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%,且不增加出血风险,Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40.,VTE事件,有临床意义的出血,18.1,10.2,0.7,1.3,p = 0.0001,p = 0.23,发生率 (%),RRR 43%,*症状性或无症状性DVT,有症状PE或致死性PE。,依诺肝素延长预防实现进一步获益,EX
15、CLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究,共纳入7500例重症患者,结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%(2.5% vs. 4.0%; p0.05),Ann Intern Med.2010;153:8-18,依诺肝素(n=2485),安慰剂(n=2510),新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨,MAGELLAN研究表明:利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素,到第35天时表现出明显优势(RRR 23%,P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素(0.4%),依诺肝素仍然显示出较好的临床净
16、获益(7.8% vs. 9.4%),VTE事件发生率(%),大出血发生率(%),RRR 23%,*无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡,Cohen et al, 2011 ACC presentation,内科住院患者PE预防策略的权威推荐,LDUH:小剂量普通肝素 LMWH:低分子肝素,内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量:依诺肝素40 mg qd;达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天,对于血栓形成风险较高的急性住院患者,推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药(推荐级别:1B级)进行血栓预防,2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2012 ACCP 9th,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8,依托循证,遵循指南,最终实现PE全面预防,广泛适应征,支持PE全面预