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1、,围手术期抗菌药物的 预防性应用,南充市中心医院 临床药学科 李 林,内容,2,一、手术部位感染的背景 二、手术部位感染的风险因素 三、抗生素预防性应用的益处和风险 四、抗生素预防性应用的适应症 五、如何预防性应用抗生素,一、手术部位感染的背景,SSI定义 手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI) ：手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染 包括切口感染、手术涉及的器官或腔隙的感染 感染的危险因素包括患者方面和手术方面,3,一、手术部位感染的背景,SSI疾病负担 SSI发病率占医院感染第3位， 占所有医院感染的20% SSI在住院接受手术的患者中
2、发病率为2%-5% 美国每年约有160000-300000例SSI病例，尚无中国的数据 SSI患者相较没有发生SSI的患者而言，死亡风险高出2-11倍 发生SSI的患者中有77%直接死于SSI 一项研究显示，若SSI发生率为1%，则每年可造成9亿美元的住院费用，社会总体费用超过16亿,4,一、手术部位感染的背景,SSI疾病负担 SSI延长住院时间、增加住院费用,5,*直接额外费用,二、手术部位感染的风险因素,SSI感染的风险因素,6,二、手术部位感染的风险因素,合并症/ASA评分,7,二、手术部位感染的风险因素,切口分类,8,二、手术部位感染的风险因素,手术持续时间 手术持续时间与伤口感染风险
3、之间存在正相关，并且该风险是手术分类以外的风险 持续时间超过第75百分位的手术被归为延长手术类 手术特定风险 异物植入、创伤大 内窥镜手术,9,三、抗生素预防性应用益处和风险,益处 1961年，Burke等首次揭示了在动物切口污染前预防用抗菌药物能有效降低切口的感染率 术前2h内应用抗菌药物切口感染的发生率最低 在结肠吻合术中，预防性抗生素能降低术后死亡率 在全髋关节置换术中，预防性抗生素能降低长期术后感染发生率 剖宫产术，术前、术中、术后预防性抗生素都能降低孕产妇子宫内膜炎的发生率 预防性抗生素只能降低短期结局指标,10,三、抗生素预防性应用益处和风险,风险一：青霉素过敏 青霉素、头孢菌素是
4、抗生素预防给药的基础药物 青霉素类和头孢菌素类抗生素之间的交叉过敏为10% 具有过敏反应、喉部水肿、支气管痉挛、低血压、局部肿胀、荨麻疹或瘙痒皮疹病史并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受-内酰胺类抗生素的预防给药,11,三、抗生素预防性应用益处和风险,风险二：抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea , ADD） 指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻 Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻 有700 多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素 因人群及抗生素种类
5、的差异而不同,一般为525%,12,三、抗生素预防性应用益处和风险,风险二：抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea , ADD） 手术中抗生素预防给药是使用抗生素的最常见适应症，且即便是单次预防性给药也会增加C. Diff的携带风险 C. Diff相关腹泻的流行性与总的抗生素使用情况相关，特别是第三代头孢菌素类抗生素的使用 使用广谱抗生素治疗的病人发生C. Diff相关疾病的风险最高 C. Diff是潜在的死亡原因，每年约占5%,13,三、抗生素预防性应用益处和风险,风险三：细菌耐药 抗生素的耐药率在所有的医院中都在不断上升 任何人群中的抗生素耐药流行性
6、都与该人群接受抗生素给药的单剂量、抗生素总剂量有关 抗生素应用的增加导致了细菌耐药 除某些特殊情况（例如，手术延长、大出血等）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为单次给药,14,四、抗生素预防性应用的适应症,15,四、抗生素预防性应用的适应症,16,四、抗生素预防性应用的适应症,17,四、抗生素预防性应用的适应症,18,四、抗生素预防性应用的适应症,19,四、抗生素预防性应用的适应症,20,四、抗生素预防性应用的适应症,21,四、抗生素预防性应用的适应症,22,四、抗生素预防性应用的适应症,23,五、如何预防性应用抗生素,抗生素的选择 抗生素抗菌谱必须覆盖到手术部位预期可能出现的病原体 选择抗生素
7、时应考虑到当地的耐药性类型 窄谱、较为廉价的抗生素 首选头孢菌素，如头孢唑啉等 已知携带有MRSA的病人应在高风险手术之前接受一个疗程的根除性治疗,24,五、如何预防性应用抗生素,抗生素的选择 对青霉素和头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、第四代头孢菌素，甚至碳青霉烯类,25,五、如何预防性应用抗生素,给药时机,26,预防性抗生素,五、如何预
8、防性应用抗生素,给药时机 某种抗生素在特定的组织内达到有效浓度所耗费的时间取决于它的药代动力学特定和给药途径 抗生素预防性治疗中给药太迟或太早都有降低抗生素的疗效，并可增加SSI风险 在手术开始超过3h后进行预防性治疗给药会显著降低其有效性 除剖宫产以外，所有手术的抗生素静脉给药应在手术前30分以内进行 万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2h开始给药,1,27,五、如何预防性应用抗生素,剂量选择 预防性治疗与感染治疗的剂量相同 在大多数情况下，对于预防性治疗来说，单次标准治疗性抗生素给药已足够 BMI 35，考虑给予双倍的抗生素剂量,28,五、如何预防性应用抗生素,治疗疗程 手
9、术时间较短（2h）的清洁手术术前给药一次即可 清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,1,29,五、如何预防性应用抗生素,治疗疗程 开放性骨折,30,P0.05，用药5天并不比单次用药好,248例开放性骨折应用不同抗生素术后感染比较,五、如何预防性应用抗生素,治疗疗程 剖宫产,31,剖宫产预防性抗生素循证指南,五、如何预防性应用抗生素,治疗疗程,32,有确切循证证据 短疗程 vs 长疗程 疗效相当的手术,五、如何预防性应用抗生素,治疗疗程 对
10、于时间在3h以上的手术，根据抗生素药代动力学特点，我们建议实施抗生素的手术中增量给药 在成年病人出现重大手术中失血（1500 ml）的情况下，应考虑在体液补充后进行预防性抗生素的补充给药 在儿童病人出现重大手术中失血（25ml/kg）的情况下，应考虑在体液补充后进行预防性抗生素的补充给药,33,五、如何预防性应用抗生素,给药途径 手术中的预防性抗生素应通过静脉途径给药 氟喹诺酮通过口服途径给药所取得的血清和组织水平与通过IV途径的抗生素预防性给药相同 接受高风险手术、且体内发现携带金黄色葡萄球菌或MRSA的病人应使用鼻内莫匹罗星吸入作为预防性治疗 除了静脉注射抗生素，建议对接合关节置换术病人使用浸渍抗生素的接合剂（局部） 建议白内障手术使用前房内抗生素预防性治疗（局部） 在穿透性眼部损伤手术完成时（取决于损伤的程度和是否存在眼内异物），建议使用前房内或玻璃体内注射给药的眼内抗生素预防性治疗（局部）,34,35,谢 谢 ！,
