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1、妊娠期 肝内胆汁淤积症,汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞,概述,妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征的妊娠期特有的疾病，主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，主要危及胎儿。 发病率为08120，有明显的地域和种族差异，智利发病率最高，国内上海市、四川省发病率较高。,【病因】,目前尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。 1雌激素作用 妊娠期体内雌激素水平大幅度增加。雌激素可使Na+、K+ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，从而
2、影响了对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；作用于肝细胞内雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。 2遗传与环境因素 流行病学研究发现，世界各地ICP发病率明显不同，并且在母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高，其完全外显的特性及母婴直接传播的特性，符合孟德尔显性遗传规律，表明遗传及环境因素在ICP发生中起一定作用。,【对母儿的影响】,1 对孕妇的影响 ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。 2对胎儿、新生儿的影响 由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎
3、儿窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。此外，尚有胎儿生长受限，妊娠晚期不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。,【临床表现】,1症状 多数患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80患者在孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及粘膜，严重瘙痒时引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。 2体征 四肢皮肤可见抓痕；2050患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者
4、羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。,【诊断】,确诊依靠实验室检查。 1血清胆酸测定 胆汁中的胆酸主要是甘胆酸(CG)及牛磺酸，其比值为3：l，临床上常通过检测血清中CG值了解胆酸水平。ICP患者血甘胆酸浓度在30周时突然升高至225umolL，为正常水平的l00倍左右，并持续至产后下降，约58周后恢复正常。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高，且其值越高，病情越严重，出现瘙痒时间越早，因此测定孕妇血清甘胆酸不但是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。,2
5、肝功能测定 AST、ALT轻至中度升高，为正常水平的210倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻至中度升高，很少超过855umolL，其中直接胆红素占50以上。 3产后胎盘病理检查 ICP可见母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。,【鉴别诊断】,诊断ICP需排除其它能引起瘙痒、黄疸和肝功异常的疾病。 ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为妊娠急性脂肪肝和先兆子痫。分娩后ICP患者所有症状消失，实验室检查异常结果恢复正常，否则需考虑其它原因引起的
6、胆汁淤积。,【治疗】,治疗的目的是：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。 治疗的重点是：胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。 1一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位增加胎盘血流量，间断吸氧、给予高渗葡萄糖液、维生素类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期检测肝功能、血甘胆酸、胆红素。,2药物治疗 目的：临床症状减轻、胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善。 (1)考来烯胺(colestyramine消胆胺)：阻断胆酸的肝肠循环，降低血清胆酸的浓度，有助于减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后。用药同时应补充维生素K和其它脂溶性维生素。 (2)苯巴比妥
7、：增加胆酸盐流量，改善瘙痒症状；可使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，降低血清胆酸水平；但生化参数变化不明显.,(3)地塞米松：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生而减轻胆汁淤积并能促进胎肺成熟，从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所引起的新生儿呼吸窘迫综合征。 (4)熊去氧胆酸：抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收从而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境延长胎龄。可使ICP瘙痒症状和生化指标均有明显改善。停药后症状和生化指标若有波动，继续用药仍有效。,3产科处理 (1)加强产前监护：尽可能防止胎儿突然死亡。从孕34周开始每周行NST试验；每日测胎动；定期
8、行B型超声检查，警惕羊水过少的发生。 (2)适时终止妊娠 1)终止妊娠指征：孕妇出现黄疸症状，胎龄已达36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟。 2)终止妊娠方式：以剖宫产结束分娩为宜，因经阴道分娩可加重胎儿缺氧，甚至导致死亡，亦有发生新生儿颅内出血的危险。,护理 ICP 患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的护 理，是必不可少的工作 1 心理护理 1 .1 焦虑 焦虑是ICP患者首先出现的心理问题。,因为大多数患者最早出现的症状 是皮肤瘙痒，皮肤瘙痒一般出现在孕中晚期，经常性地干扰孕妇睡眠，使之产生 焦虑。可以边做边解释工作，告知孕妇皮肤瘙痒的原因和治
9、疗方法，讲明此症状 在产后一周会消失，可以通过药物和物理治疗减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理,12 自责自悲 由于ICP患者妊娠期实验报告中出现谷丙转氨酶升高，许多孕妇会 自责是自己饮食不当，并担心自己是否有肝脏疾病，也担心是否会传染给下一代或亲友。有些更会产生自悲心理，此时需要护士运用丰富的理论知识向患者做好解释工作，告知该病是妊娠期肝脏损伤，并无传染性，消除不必要的自责和自悲，同时告诉患者生产后自然会缓解，增强患者的自信心。 1. 3,由于ICP早产的发生率高，产时出现羊水浑浊的发生率也高，孕妇 极易由于担心胎儿的健康而产生紧张、担忧的心理，护士应针对 性地向孕妇介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠。 同时取得家属的配合，给予精神上的慰藉，指导并协助孕妇掌握 放松疗法，多听音乐、看书，分散注意力，保持，良好的心态， 使孕妇降低紧张度，减轻担忧情绪，最终达到良好的效果。,紧张担忧,2 1 饮食指导 ： 详细讲解孕期的注意事项， 孕期注意休息， 饮食给予高热量、 高蛋白、 高维生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、水果和 鱼类等，保证足够的营养。,
