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1、镇痛、镇静治疗,- 在 ICU 中的应用,麻醉科 董庆龙,广州医学院第一附属医院,目录：,临床意义 镇静治疗 镇痛治疗,广州医学院第一附属医院,（一） 临床意义,广州医学院第一附属医院,目的：,重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生。,广州医学院第一附属医院,目的：,解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进,如高血压、心动过速和出汗,广州医学院第
2、一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调,广州医学院第一附属医院,在肺损伤的狗实验中发现： (BIPAP+自主呼吸) Vs (控制通气) 1. 肺内血液分流组织: 173% 2. VA/Q正常组织灌注: 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 气输送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分钟通气量不变,Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108,广州医学院第一附属医院,机械通气时即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部气体交换和机体循
3、环。 氧输送能力改善正是通气治疗最基本的目标。,结论：,广州医学院第一附属医院,Rathgeber的596例回顾性研究发现： BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比较，BIPAP的咪达唑仑和哌替啶的总耗量最少。,Intensive Care Med 1994,广州医学院第一附属医院,应尽量避免采用深度镇静或甚至采用神经肌肉松弛药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。 适度的镇痛-镇静下，鼓励患者自主呼吸，比传统的控制通气方式更易于和更适合于患者需求。,机械通气期间镇痛-镇静的新观念：,J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995,广州
4、医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调 执行各种创伤性或非创伤性治疗措施,广州医学院第一附属医院,浅麻醉患者吸痰后： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min,广州医学院第一附属医院,注意：,妨碍意识清醒和抑制呼吸运动 咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃肠活动功能减弱 心血管系统受多方面影响 注意昼夜的生活规律,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,危重病患者的睡眠紊乱,睡眠缺失 缺乏连续性 睡眠的类型和深度 昼夜节律消失,广州医学院第一附属医院,I
5、CU患者平均睡眠时间: 1hr 51min / 24hr,睡眠不足,焦虑 对疼痛的敏感性增加 活动过度 攻击性 幻觉 ICU综合征,Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932.,广州医学院第一附属医院,睡眠连续性丧失,觉醒(arousal) 短暂的清醒: EEG频率改变持续超过3秒 清醒(awakening) 长时间的清醒: EEG频率改变持续超过15秒 ICU患者的严重睡眠中断 每小时22 54次,1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in criticall
6、y ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-9 2.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-18 3.Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep di
7、sruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15,广州医学院第一附属医院,造成睡眠中断的原因,ICU内的噪音 噪音强度 50 75 dB ( 85 dB) 卧室 40 dB 繁忙的办公室 70 dB 与觉醒的关系 噪音 11 20% 医疗护理操作 10% 不能明确 68%,Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care u
8、nit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15,广州医学院第一附属医院,造成睡眠中断的原因,觉醒 20 63次/hr 呼吸方式的影响 健康志愿者(睡眠) PSV诱发中枢性窒息 危重病患者的中枢性窒息 6/11 (PSV) vs. 0/11 (A/C),Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on slee
9、p quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-9,广州医学院第一附属医院,机械通气,睡眠障碍对预后的影响,普通患者 增加动脉血压 增加尿和血液中的儿茶酚胺 心律失常 心衰加重 死亡 危重病患者 ?,广州医学院第一附属医院,缺乏睡眠和谵妄,62名危重病患者的谵妄罹患率 严重缺乏睡眠 33% 中度缺乏睡眠 10% 睡眠充分 3% 提示 缺乏睡眠可以导致谵妄,Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL. The correlation between sleep d
10、eprivation and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980; 9: 464-8.,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,ICU中的常见问题 危险的并发症: 自行拔除气管导管 拔除静脉导管 增加氧耗 损伤,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,目的: 了解ICU患者发生谵妄的危险因素 确定谵妄对患者预后的影响 设计: 前瞻性研究 对象: 5个月内连续收治的216名ICU患者,Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care uni
11、t: a study of risk factors. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1297-304.,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,结果: 罹患率 19% (40) 危险因素 高血压, 吸烟史, 胆红素异常, 硬膜外用药, 吗啡 并发症(自行拔除气管导管和静脉导管)增加 结论: 普通患者发生谵妄的危险因素不适用于危重病患者 谵妄患者并发症增加 了解患者的危险因素有助于早期发现和早期干预,Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care unit: a
12、 study of risk factors. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1297-304.,广州医学院第一附属医院,睡眠与免疫功能,健康志愿者 缺乏睡眠 NK细胞活性下降50% 一夜睡眠 NK细胞活性恢复 健康志愿者(n = 6) 24 hr不睡眠 氮排泄增加7% (高达20%),广州医学院第一附属医院,改进睡眠质量的方法,选择适当的通气模式 降低噪音 应用镇静药物,广州医学院第一附属医院,（二） 镇静治疗,广州医学院第一附属医院,镇静药物对机械通气患者的益处,降低氧耗和能量消耗 改善通气并减少气压伤的危险 降低内源性PEEP 人机同步 抑制呼吸驱
13、动 改善患者的治疗, 舒适性和安全性 促进睡眠 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 方便吸痰, 减少并发症 预防过早拔管,Mazzeo AJ. Crit Care Clin 1995; 11: 937-55,广州医学院第一附属医院,过度镇静,呼吸抑制 低血压 心动过缓 免疫抑制 静脉淤滞 机械通气时间延长 ICU住院日延长 医疗费用增加 妨碍颅脑损伤的判断 可能导致认知功能障碍,广州医学院第一附属医院,镇静不足,心动过速 高血压 人机对抗 缺氧 约束 意外拔除气管导管 患者受伤,广州医学院第一附属医院,危重病患者,应达到明确的临床治疗目的, 而非确定的剂量范围 控制镇静,降低每日费用
14、.,广州医学院第一附属医院,Saich et al. Br J Anaesth 1999; 82: 7923,镇静评分的目的,对镇静深度的客观评估和严格控制,广州医学院第一附属医院,镇静评分,应用镇静和镇痛指南的前提 评价镇静和镇痛的深度 避免过度镇静和镇静不足 确定镇静和镇痛的目标 评价治疗 保证治疗的连续性 不同药物的比较 保证患者治疗的精确性,广州医学院第一附属医院,欧洲应用镇静评分的比例,广州医学院第一附属医院,Ramsay镇静深度评分：,1分：清醒，激动不安； 2分：清醒，平静合作、定向力好； 3分：嗜睡，对指令有反应； 4分：入睡，对压眶反应活跃； 5分：入睡，对压眶反应迟钝； 6
15、分：深睡，对压眶无反应。,缺点：对焦虑程度和过度镇静难以定量,广州医学院第一附属医院,镇静深度：,将常规习用的 EEG 信号通过计算机数字转化处理，得出意识水平与不同频率成份定量监测的关系，此即为 BIS 值的来源。 通过对脑电信息进行详细准确的综合分析处理发展起来的数量化脑电图。 BIS反应的是静息水平( resting level ) ，不能很好反映中枢神经系统对刺激反应的表现。,脑电双频谱指数（Bispectral Index , BIS )：,广州医学院第一附属医院,脑电双频谱指数 （Bispectral Index , BIS ),BIS70-75%：可唤醒， BIS=45-55%：
16、睡眠 BIS35%：深度镇静,广州医学院第一附属医院,镇静药物的选择,适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要 危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗,Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66,广州医学院第一附属医院,理想的镇静药：,快速起效 对呼吸和循环功能影响轻微 不影响其他的药物的生物降解 消除方式不依赖于肝、肾和肺功能 消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 无药物蓄积作用 容易调整剂量以达到不同水平的镇静 没有快速抗药或戒断现象 费用较低,广州医学院第一附属医院,目前多种药物应用方案,一些药物可达到理想效果 需要评估各种药物的危险/益处 需要考虑药物相互作用 费用,广州医学院第一附属医院,多器官功能衰竭,神经肌肉阻滞延长 多神经病综合征 肌病 精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用,咪达唑仑,丙泊酚,广州医学院第一
