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1、解析椎间盘,新乡医学院一附院疼痛科 陈 涛 综述 新乡医学院一附院疼痛科 李林生 指导,一、椎管的解剖和生理 二、椎骨解剖特点 三、脊椎的附属结构 四、腰神经通道 五、脊神经 六、椎间盘,讨论内容,椎管的解剖和生理,椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等，并以适宜的空间对走行其内的脊髓起保护作用。,颈椎,胸椎,腰椎,环椎,环枢椎（C12）之间只有环枕关节没有椎间盘,枢椎,颈椎钩突骨赘可使椎动脉受压,颈椎的钩椎关节,1、椎管壁的构成: 椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，
2、后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。,韧带钙化,2椎管腔的形态在横断面观，各段椎管的形态和大小不完全相同。椎管以第4-6胸椎最为狭小，颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。,颈段、胸段上部近枕骨大孔处近似圆形,腰段上、中部呈三角形，下部呈三叶形,骶段呈扁三角形,椎骨解剖特点,幼年时期椎骨为33 块即： 颈椎7块， 胸椎12块， 腰椎5块， 骶椎5块， 尾椎4块，,成年后5块骶椎愈合成1块骶骨，4块尾椎愈合成
3、1块尾骨，故成人椎骨为： 颈 7 胸 12 腰 5 骶 1 尾 1 共26 块,颈椎解剖特点,颈椎椎体上面在横径上凹陷，在矢径上凸隆，下面在横径上凸隆，而在矢径上凹陷，前面圆，后面扁平。这样椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。椎体边缘有夏贝（Sharpy）氏纤维附着。,颈椎伸屈椎间孔的变化,颈椎运动形式,滑动,前屈,侧屈旋转,滑动前屈,颈椎管矢状径12mm以上,颈椎管矢状径测量,矢状径,横径,国人钩突平均值以颈5最大，而颈椎病亦好发于颈5、6，两者之间可能存在一定关系。钩突与椎体上面之间形成约100左右的夹角，有限制椎体向侧方移动，保持颈段稳定性的作用，颈椎管矢状径小于12mm，横径颈
4、1-2小于16-17mm，颈3-7小于17-19mm，即可认为有颈椎椎管狭窄。,钩突所处地位重要，前方为颈长肌，外侧为横突孔，其内通过椎动、静脉及包绕的交感神经丛，后外侧参与构成椎间孔前壁，有颈神经及根动脉通过，内侧为椎间盘，上述各结构联合构成钩突横突关节突复合体（Unco-transverso-articular complex，简称UTAC）,由于其附近通过的都是颈部的重要血管、神经，一旦发生病变，如钩突增生、斜度过大，横突孔过下或关节突肥大，向前突出，均可引起血管、神经压迫，如同时再有颈椎假性滑脱、后纵韧带骨化、椎间盘突出或黄韧带肥厚，发生皱褶，就会更加重症状。正常情况下，可能因为钩突的
5、阻挡，颈椎椎间盘不易向外突出。,钩突增生影响横突孔的大小,一侧钩突增生压迫椎动脉,钩突增生与横突孔及椎动脉的关系,胸椎解剖特点,胸椎椎体后部有一对肋凹和肋骨小头连接。中部胸椎椎体作心形，矢径较横径长，后缘较前缘厚，全体形成一个向后凸的曲度。胸椎椎体由上而下，因负重增加，逐渐加大，椎体皮质甚薄，富于松骨质，由纵行及横行骨小梁交织而成，老年性骨质疏松，胸椎骨量丢失明显，易发生楔形骨折。第3胸椎的横径较窄。第5-7胸椎椎体的左侧因有主动脉位于其前，显的扁平。胸椎管矢状径1317mm，横径2023mm。,胸椎的血液供应,腰椎解剖特点,腰椎椎体因为负重关系，在所有脊椎骨中，体积最大，如肾形，上下扁平，腰
6、椎曲度前凸。椎体由纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成，交织成网，以抵抗压力及拉应力。随年龄增长，骨质逐渐疏松，横行骨小梁变细，甚至消失，而纵行骨小梁增粗，周围皮质变薄。椎体由于长期负荷，可逐渐压缩变扁，或呈楔形，髓核也可经软骨板突向椎体，形成施莫氏结节；椎间盘退变后，椎体边缘出现骨质增生。,腰椎管矢状径15mm，横径20mm。矢状径10 mm为椎管狭窄，临床易发生椎管狭窄症。下部腰椎三叶草形椎管两侧（侧隐窝）易发生狭窄，压迫走行其内的神经根，产生类似椎间盘突出症的表现，称“侧隐窝狭窄症” 。,三叶草形,矢状径10 mm为椎管狭窄,腰椎管矢经,椎管形态,脊椎的附属结构,关节突关节 横突与棘突 脊椎的
7、韧带,关节突关节,关节突关节又称椎间关节，由相邻上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突构成，各部关节突的关节面方位逐渐演变，各不相同，颈椎者呈水平位，胸椎者呈冠状位，而腰椎者呈矢状位，在腰椎间盘退变变窄或腰椎过度前凸时，下关节突尖部与相应椎板处可形成假关节。关节突关节由脊神经后内侧支支配，关节的炎症、创伤、退变均可导致腰痛。典型的骶1上关节突呈冠状位，其关节面与水平面几乎成垂直甚至稍向后倾，以利腰骶后关节的稳定，防止前滑脱。两侧关节面不对称时可导致腰痛。,脊椎的韧带,连接椎体的结构有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带以及关节突关节等。, 前纵韧带,前纵韧带十分坚韧，位于
8、椎体和椎间盘前面，为人体中最长的韧带，上方起自枕骨大孔前缘，下方至第一或第二骶椎体前面，宽约20mm，胸部较窄而略厚，腰部较宽而较薄，与椎间及椎体的边缘连结紧密，具有限制椎体过渡后神和防止椎间盘向后突出的作用。, 后纵韧带,后纵韧带位于椎体后面，上起自第2颈椎，下达骶管细长而坚韧，上胸部较宽，而下胸部和腰部较窄，与椎间及椎体上、下缘连结较紧密而与椎体中部连接较疏松，具有限椎体过渡前屈的作用。,后纵韧带, 黄韧带,黄韧带又称弓间韧带，连结于相邻两椎弓板之间，上方起自上位椎弓板下缘的前面，向下止于下位椎弓板的上缘及后面，由80%的弹性纤维和20%的胶原纤维组成，前面凹陷，正中部有一裂隙，约厚24m
9、m，腰部最厚 ，具有限制脊柱过度前屈及使脊柱恢复到直立姿势的作用。脊柱前屈时紧张，后伸时弹性回缩，健康成人并不向椎管内突入。老年人纤维失去弹性，胶原纤维增生肥厚，后伸时并可向椎管内摺叠突起，使椎管矢状径变小，促成椎管狭窄。,后纵韧带及黄韧带钙化,腰神经通道,腰神经根自硬膜囊发出后，经狭窄的骨纤维性管道，由椎间管穿出的路径叫腰神经通道。可分为两段，第1段为神经根管，是从硬膜囊穿出点到椎间管内口；第2段即椎间管。,腰神经根通道横断扫描层面,椎间管（临近椎间盘后间隙）,第1段为神经根管,第2段即椎间管,腰椎管侧隐窝狭窄使神经根受压,神经根管： 此管虽不长，有几个部位比较狭窄，可使神经根受压。, 盘黄
10、间隙，即椎间盘与黄韧带之间的间隙。盘黄韧带几乎封闭椎间管下口，如椎间盘有退变及狭窄向四周膨出时，同时伴有黄韧带增厚，可使此间隙进一步狭窄。, 上关节突旁沟：是腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟。增生可压迫神经。 椎弓根下沟：椎间盘退变间隙狭窄时可使上一椎体连同椎弓根下降形成的沟。,上关节突旁沟,椎弓根下沟, 侧隐窝，位于侧椎管，也是神经根管的狭窄部位。其前面是椎体后缘；后面是上关节突前面和椎弓板、椎弓根连接处；外面是椎弓根内面；内侧入口为上关节突前缘。侧隐窝向下外续于椎间管。,侧隐窝向外下续为椎间管,是脊神经根离开脊髓通过的孔道，其上下壁是椎弓根的切迹；前方为椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带；
11、后方为小关节的关节囊及部分黄韧带。神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。,椎间孔,神经根管,神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。,任何可以增加管内压力的病理与生理因素，如骨刺、关节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎板、关节突增生肥大、纤维环的膨出等退行性变，增加狭窄的程度，直接压迫或刺激马尾和脊神经根引起腰椎管狭窄症。,脊神经,脊神经的分支 脊神经前支形成的神经丛 窦椎神经 交感神经,脊神经,脊神经共31对。每对脊神经借前根和后根与脊髓相连。前、后根均由许多神经纤维束组成的根丝所构成，前根属运动性，后根属感觉性，后根较前根略粗
12、，二者在椎间孔处合成一条脊神经干，感觉和运动纤维在干中混合。后根在椎间孔附近有椭圆形膨大，称脊神经节。第1颈神经干通过寰椎与枕骨之间出椎管，因此脊柱的病变，如椎间盘脱出和椎骨骨折等常可累及脊神经，出现感觉和运动障碍。,颈段 8,胸段 12,腰段 5,骶段 5,脊神经,硬脊膜,腰丛-股神经 股外侧皮神经 生殖股神经 闭孔神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经,骶丛坐骨神经 股后皮神经 阴部神经 臀上、下神经,窦椎神经(Sinu-verbral norve)或称Luschka神经，是脊神经后支的细小分支，不少著作把它与脊膜支混为一体，实际上后者仅含有躯体感觉纤维，而窦椎神经含有两种纤维即脊神经的感觉纤维和
13、交感纤维。它分主支和副支。主支较恒定，每一椎间管内有1支，粗细约0.2mm；副支不恒定，可有2-6支。,窦椎神经,窦椎神经在脊神经分为前支和后支之前发出,窦椎神经在脊神经分为前支后支之前发出 。脊神经节外侧2mm处发出，自交感干接受交感神经节后纤维后，经椎间孔返入椎管，分支分布到后纵韧带、骨膜、硬膜前部、关节突关节、硬膜外组织和椎间盘纤维环后1/3。在椎管内，窦椎神经分成较大的升支和较小的降支，各相邻的升支与降支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，并伸入颅内。窦椎神经分布于脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，亦从椎管内分布于椎间关节的关节囊。另外脊神经前支有神经纤维分布到椎间盘侧
14、面。,正常腰椎间盘是由纤维环、髓核及软骨板构成。人体椎间盘髓核是一个高度含水的组织，水分占80%90%；干性成分中，蛋白多糖占65%，胶原约占25%，胶原纤维无定向排列成一疏松的立体网络。纤维环中水分占60%70%；干性成分中，蛋白多糖占20%，胶原占60%。,椎间盘,椎间盘内主要含有型和型胶原纤维，从纤维环的外层到内层，胶原构成由型细胞逐渐变为型细胞。型胶原提供纤维环的张力强度，型胶原提供承受压力强度。当腰椎间盘突出时，髓核中的水分含量下降，胶原含量可达60%或更高。,椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到8
15、5%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。,椎间盘的发生从胚胎第12天开始，约至性成熟期逐步发育完善，30岁前便开始退化。椎间盘人体共23个，界于颈2至骶1之间，颈1、2和骶尾骨间无椎间盘。椎间盘由位于中间的髓核及包绕其四周的纤维环构成。椎间盘形态大小与所连接的椎体上相面相适应，其厚度各部位有所差异，中胸部最薄，仅2.1mm，向上逐渐增厚，腰部最厚腰4-5可达17.1mm，颈腰的椎间盘前厚后薄，后外侧份更薄，郭世紴等对各腰椎间的厚度进行了测量，结果如下：,Taylor 1975年对不同年龄的腰椎间盘厚度进行了测量,椎间盘是人体各组织中最早和
16、最易随年龄发生退行性改变的组织，由于年龄的增长，髓核丧失一部分水分及其原有弹性。在颈段，退变的颈椎间盘受轻微外伤即可引起椎间盘突出。颈椎过伸性损伤可使近侧椎体向后移位，屈曲性损伤可使双侧小关节脱位，结果椎间盘后方张力增加，导致纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出。,Taylor通过尸体解剖指出，创伤性颈椎间盘损伤最具特点的病理征象是椎间盘软骨板破裂，而有别于椎骨钩突裂隙和椎间盘中央裂隙等颈椎间盘退行性改变征象。颈椎间盘软骨板裂口常呈线性裂缝，接近椎骨终板，并与之平行，同时常累及椎间盘周围纤维环，靠近椎体边缘，表现为“边缘损伤”（Rim lesion）。软骨板裂隙与纤维环板层结构裂隙相互延续，裂隙内常有出血，髓核可通过裂隙突出。,纤维环破裂但无明显突出时，髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自身免疫
